[size=32]Les premières consultations en psychiatrie (patient adulte)[/size]
Patrick Juignet, Psychisme, 2012.
Nous parlerons ici des premières consultations psychiatriques en ambulatoire, c'est-à-dire au cabinet du psychiatre. Elles mettent le praticien devant un large éventail de situations qui débouchent sur des actions diverses. Plutôt que de "la première consultation", nous préférons parler des premières consultations, car il est généralement nécessaire d'en faire deux ou trois. Le but est d'aboutir à une proposition thérapeutique qui, pour être adaptée, doit s'appuyer sur un diagnostic précis.
Les débuts sont très importants, car ils influencent toujours de manière décisive la suite, qui doit être anticipée et préparée lors de ces premières rencontres. Il est nécessaire pour le praticien de suivre une démarche rigoureuse. La trame que nous proposons ici dépend des connaissances exposées dans l'ensemble du site psychisme.org. Elle en est l'application pratique. Nous renvoyons donc le lecteur systématiquement aux divers articles correspondants.
Nous n'exposerons pas le déroulement d'une consultation, mais la démarche permettant d'aboutir à un diagnostic et de proposer un traitement adapté à la personne. On parle souvent "d'entretien" en psychiatrie. Pour nous, ce n'est pas un entretien, c'est une démarche relationnelle complexe, à la fois pratique et théorique, qui doit être mise en œuvre lors des premières consultations. Elle conduira, selon les cas, dans des directions très différentes, comme on va le voir dans ce qui suit.
PLAN
1/ Le but est de nouer une relation et de mettre en route une démarche à visée diagnostic
Il faut tenter de nouer la meilleure relation possible, tout en restant neutre. En pratique, il s'agit d'avoir un attitude chaleureuse, en se gardant de prendre position et en s'abstenant de tout jugement. Le patient peut être anxieux, agressif, intimidé, en attente, lors sa première rencontre avec le psychiatre. Ce dernier doit adapter son attitude pour contrebalancer les effets de ces sentiments afin de favoriser l'échange indispensable à l'approche clinique. Lors de la toute première rencontre, le médecin doit se présenter au patient ainsi qu'à toute personne l'accompagnant.
Généralement la personne vient seule. Si elle est accompagnée, le médecin peut voir le patient en présence de l'accompagnant, mais il faut aussi voir le patient seul au moins une partie du temps, afin d'éliminer cette interférence qui peut amener des distorsions dans l'attitude et les propos.
Le patient, généralement, expose spontanément le motif de sa venue. On essayera de situer ce motif au sein des circonstances récentes, du contexte social et familial. On doit noter l'âge, son sexe, la culture, le degré d'insertion sociale, toutes choses dont va dépendre la suite à donner. Il faut évaluer le contact, la communication, le rapport du patient au monde environnant, ses possibilités de mentalisation. Ces données cliniques, si elles sont correctement appréciées, donnent une bonne indication sur la personnalité du sujet.
Il faut interroger la personne sur la souffrance ressentie, l'existence d'une angoisse, rechercher un état dépressif, noter une excitation. Selon les circonstances et la personnalité, ces syndromes prendront des caractères particuliers et auront une intensité différente qu'il faut reconnaître. Les symptômes donnent souvent lieu à une plainte directe, mais il faut poser des questions pour les préciser, car le sujet ne les verbalise que partiellement. Parmi les plus courants citons les plaintes somatiques, les obsessions, les phobies, le délire, les hallucinations. On cherchera leur date d'apparition, le mode de début, l'évolution, le retentissement sur le quotidien.
On cherchera à savoir si les conduites simples comme les soins corporels, le sommeil, l’alimentation sont assurés et comment. Il faut aussi s’intéresser aux conduites plus complexes concernant la vie familiale, l'intégration scolaire ou professionnelle, la société (existence de réactions antisociales ?). On évaluera la sociabilité et ses degrés de perturbation. Les antécédents, si on arrive à les connaître sont importants.
A partir de là, une première bifurcation diagnostique évidente a lieu. Soit nous sommes devant une décompensation aiguë, soit ce n'est pas le cas
2/ C'est une décompensation aiguë
Les éléments recueillis précédemment montrent un patient en crise, des circonstances inhabituelles. Il convient de calmer la situation en déjouant les velléités de conflit et d'affrontement. Il faut se montrer encore plus neutre que d'habitude dans ses propos, pour déjouer les interprétations. Devant un aspect aigu on cherchera un syndrome caractéristique telle que bouffée délirante, épisode dissociatif, délire paranoïde, manie, mélancolie, syndrome confusionnel. Dans tous ces cas, une hospitalisation est nécessaire, car la prise en charge ambulatoire sera insuffisante. La constatation d'une confusion indique que l'on sort du domaine de la psychopathologie et impose la nécessité de soins somatiques urgents. Dans ce cas on pensera systématiquement à une intoxication volontaire ou involontaire.
Le patient peut être seul ou accompagné. Lorsque l'on propose l'hospitalisation deux cas se présentent :
> Le patient est coopérant et comprend la gravité de son état : une hospitalisation en service ouvert est proposé. On rédige un certificat d'hospitalisation indiquant l'état clinique et la nécessité de soins en service spécialisé.
> Le patient méconnait son état et refuse de se soigner : une mesure d'hospitalisation sans son consentement s'impose.
1/ Etablir un certificat médical
- attestant que les conditions nécessaires à cette procédure sont remplies : impossibilité de consentement, péril, dangerosité, gravité des troubles, nécessité de soins.
- indiquer l’état clinique de la personne malade et les caractéristiques de sa maladie telle qu'elles apparaissent au vu de la démarche clinique vue ci-dessus.
2/ Faire établir la demande du tiers
La personne formule en écriture manuscrite la demande d’admission en soins psychiatriques et indique son identité, domicile, degré de parenté ou la nature des relations existant avec le patient.
3/ Appeler une ambulance ou le SAMU pour le transport.
3/ La situation est normale
Si la situation n'est pas critique, l'investigation clinique se poursuit afin de mieux connaître la personne, d'approfondir la relation. Par une écoute attentive, détendue, courtoise, on essaiera de comprendre la personnalité du patient.
On cernera son caractère en évaluant la perception que la personne a d'elle-même, du monde, les types de réactions aux situations interpersonnelles. On notera s'il y a une adéquation ou pas entre entre âge apparent et âge civil, entre sexe et genre, le caractère originale ou conformisme, etc. On évaluera les particularités cognitives (rationalisme, tendance au flou, à la pensée magique, déficit, etc.). Plus généralement, on se demandera si la manière de relater l'histoire et la vie quotidienne présente des distorsions ou non ainsi que le type de rapport à la réalité. Le patient est-il méfiant, agressif, gentil, distant, etc. La personne peut être uniquement tournée vers le concret ou au contraire avoir tendance au rationalisme. Sur le plan sexuel, y a-t-il une inhibition, une insatisfaction, une impossibilité, des particularités. Les conduites peuvent se répéter avec ou sans l'assentiment du sujet. Il est important de noter cet aspect de répétition, en particulier s’il s’agit de conduites d’échec.
On évaluera la qualité et la forme des relations interpersonnelles. Dans la vie courante, les relations d'amitié et de camaraderie sont-elles faciles ou difficiles, stables ou brèves ? Y a-t-il la possibilité de relations amoureuses durables et satisfaisantes ou au contraire une instabilité et une insatisfaction vis-à-vis des partenaires ? La solitude provoque-t-elle un sentiment agréable, pénible mais supportable, ou est-elle insupportable ? Pour l’enfant, ce sont les relations actuelles avec les parents qui sont prépondérantes et elles doivent donc être soigneusement évaluées, car un certain nombre de symptômes y sont purement réactionnels. On recherchera des attitudes pathogènes de l’entourage familial : étouffement, dévalorisation, intrusion, culpabilisation, dévalorisation, violence verbale ou physique, maintien de la dépendance, incohérence, etc.
Sans entrer dans une historicisation complexe, il faut situer la chronologie des évènements et les grands moments de l'existence de l'individu. On reconstitue l’organisation chronologique, d'une manière plutôt objectivante, des principaux temps de la vie personnelle et familiale.
Au terme de cette approche on commence à cerner la personnalité et le problème qui motive les consultations. Se dessine deux possibilités : soit il s'agit d'un patient atteint d'une maladie multifactorielle, soit ce n'est pas le cas.
4/ La personne est atteinte d'une maladie multifactorielle connue
Chez l'adulte on identifiera :
> Une schizophrénie. Les tableaux cliniques sont divers, mais tous montrent une dissociation dans la sphère affective, intellectuelle et psychomotrice. Dans certaines formes s'ajoute une expérience hallucinatoire et délirante et dans d'autres c'est le retrait autistique domine.
> Une maladie maniaco-dépressive sur les antécédents de phase maniaque ou dépressives ou alternes. Pour parler de maladie maniaco-dépressive, il faut avoir constaté au moins deux épisode mixtes ou trois épisodes dépressifs.
> Des troubles hallucinatoire chroniques sont faciles à diagnostiquer sur délire riche et chronique entretenu par des hallucinations.
> Une démence devant des troubles cognitifs et comportementaux qui demanderait de investigation complémentaires pour le diagnostic (la maladie d'Alzheimer, la maladie de Pick, démence d'origine vasculaire).
(On se reportera aux article correspondants pour chacun de ces cas).
Par rapport à tous ces troubles graves et chroniques la prise en charge est complexe et varie. On proposera en général une prescription médicamenteuse adaptée et une psychothérapie de soutien. Il faut d'emblée donner des explications sur la maladie, afin d'élaborer avec lui un projet thérapeutique, en insistant sur la nécessité d'un suivi régulier pour mettre en route et maintenir le traitement. Pour les démences et l'autisme il faut la plupart du temps diriger le patient vers une institution spécialisée et adaptée. Ceci demande d'avoir une connaissance des acteurs et des institutions régionales.
Toute prescription médicamenteuse initiale (qui comporte ici neuroleptique, normothymique, lithium, antidépresseur) implique un examen somatique et paraclinique (bilan sanguin) pour éliminer les contre-indications. Il faut également prévenir le patient des effets secondaires éventuels et des précautions à prendre (conduite automobile, hydratation correcte, éviter l'alcool et les stupéfiants, certains aliments). Dans certains cas (par exemple pour le lithium) la prescription ne sera faite qu'après le résultat du bilan biologique. (voir les articles correspondants aux traitements médicamenteux).
5/ Rien ne permet de soupçonner une maladie multifactorielle
Nous sommes devant une personnalité actuellement compensée que l'on peut situer vers l'un des pôles (voir l'article : Vue d'ensemble de la psychopathologie relationnelle). Il faut préciser le type de personnalité du patient pour proposer une suite cohérente. Une personnalité manifestant une cohérence entre les différents aspects de la vie relationnelle doit nous orienter vers le pôle névrotique. Un tel tableau fait de blancs, de vides, ou de ratages et de vacillations, avec toutefois une facilité relationnelle mais d’importantes incertitudes sexuelles, doit nous orienter vers le pôle intermédiaire. Devant une adaptation précaire, une coupure d'avec l'environnement social et affectif et une dissonance interne, un rationalisme, nous devons nous orienter vers le pôle psychotique. Afin de cerner la demande du patient on l'interrogera sur ses motivations, sa vision de la psychothérapie, ses ambitions à long terme. Après cette nouvelle avancée clinique, la personnalité et la demande apparaissent plus clairement. Deux cas se présentent : soit la demande est ponctuelle et limitée, soit il y un réelle volonté d'évolution du patient. 6/ La demande est ponctuelle
> Ce peut être une réaction dépressives ou anxieuse face aux difficultés de la vie
Les circonstances de la vie familiale, amoureuse, scolaire, professionnelle, sont toujours à un moment ou un autre conflictuelles et mettent le sujet en difficulté.
On proposera une psychothérapie de soutien pour un temps limité. (voir l'article sur la psychothérapie de soutien et ses différents aménagements techniques).
Assez souvent, mais pas systématiquement, une prescription médicamenteuse sera nécessaire. Toute prescription médicamenteuses initiale (ici principalement des anxiolytiques ou des antidépresseurs), implique un examen somatique et éventuellement biologique pour éliminer les contre indications. On peut les reporter et se contenter d'un interrogatoire pour juger de la tolérance au traitement. Il faut aussi obligatoirement de prévenir le patient des effets secondaires des médicaments et des précautions à prendre.
> Ce peut être une demande concernant un trouble particulier
Ce peut être un trouble psychosomatique, un sevrage médicamenteux, alcoolique, ou de toxiques divers (cannabis, héroïne, cocaïne), la boulimie, l'anorexie etc.. .
Selon le cas on proposera une prise en charge globale avec un protocole précis, ou bien une hospitalisation, ou encore on dirigera le patient vers un centre spécialisé s'il existe.
7/ La demande vise une évolution à long terme
> Ce peut être un besoin de soutien à long terme
On proposera une psychothérapie de soutien. Pour cela il faut expliquer ce que l'on peut en attendre : guidance (coatching dans le langage anglophone), soutien dans les moments difficiles, connaissance de soi, meilleure adaptation aux conditions familiales, professionnelles et sociales. (voir l'article sur la psychothérapie de soutien et ses différents aménagements techniques). Une prescription médicamenteuse est parfois nécessaire ou le sera ultérieurement.
> Ce peut être l'indication d'une psychothérapie dynamique
Si la personne est motivée, on s'oriente vers une psychothérapie dynamique (psychanalytique) dont il faut poser l'indication. On s'assurera que la personnalité se situe vers le pôles névrotique ou intermédiaire (limite peu grave). Les personnalités psychotiques, même compensées, sont une contre-indication.
Dans ce cas, plusieurs entretiens permettront de préciser les attentes, de donner les indications nécessaires au patient pour qu'il se décide en toute connaissance de cause. Ces rencontres permettront de voir si se noue la relation confiante de base indispensable à ce type d'entreprise longue, mais passionnante. (Voir l'article sur les psychothérapies psychanalytiques). Ces consultations deviennent progressivement des séances de psychothérapie. Le climat change et devient plus posé, plus confidentiel, l'écoute prend le dessus et les interventions deviennent plus rares, ce qui permet, chez le patient comme pour le thérapeute, une pensée plus associative. Aucune doctrine ne peut rendre compte de la richesse de l'humain. Il faut donc être prêt à accueillir cette richesse, tout en ramenant sur le devant de la scène le fonctionnement psychique, dont la modification est l'enjeu de la psychothérapie dynamique. Si le psychiatre ne pratique pas ce type de prise en charge longue e délicate, il doit orienter son patient vers un correspondant. Conclusion
La consultation initiale, en cas de crise grave, conduit à la gestion de l'urgence et l'orientation vers un correspondant ou une institution soignante adaptée. En période normale, elle permet de proposer d'autres consultations pour avancer dans le diagnostic de personnalité et pour cerner le ou les problèmes. Cette meilleure connaissance du patient et de sa demande permettent de proposer deux grands types de prise en charge assez différentes :- soit une prise en charge globale, qui inclut psychothérapie, médication et gestion des troubles intercurents, y compris somatiques, et comporte des aspects éducatifs et de soutien. Elle peut être limitée dans le temps ou à long terme selon les cas. - soit une psychothérapie psychanalytique, qui impose d'être plus neutre et de déléguer les aspects médicaux à un confrère. Bibliographie : Allilaire J.F, Examen Psychiatrique (document pdf)Référentiel de compétence publié par l'Affep (document pdf)L'examen psychiatrique 
Les premières consultations en psychiatrie (patient adulte)
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