PSYCHOTHÉRAPIE DES PERSONNALITÉS PSYCHOTIQUES
Patrick Juignet, Psychisme, 2011.
Nous allons envisager ici le difficile problème de la psychothérapie des personnalités psychotiques, rapelant que sous ce terme nous n'incluons pas les maladies type schizophrénie et maladie maniaco dépressive.
PLAN
1. Les indications et contre indications
Les contre indications
Les bouffées délirantes aigues doivent faire l’objet d’une hospitalisation d’abord pour protéger le patient. Un traitement neuroleptique on peut espérer une rémission intégrales en un mois.
Les paranoïaques francs n’entreprennent généralement pas de psychothérapie mais si le cas se présente c’est une contre-indication car, les tendances projectives et agressives mettent en péril très rapidement l’entreprise. On peut proposer un soutien associé à un traitement médicamenteux. L’action se limite alors à palier les inconvénients du dysfonctionnement psychique.
Les formes graves et déficitaires sont une contre-indication
Le praticien doit tenir compte de ses propres capacités. Une telle prise en charge est obligatoirement très longue, difficile et à rebondissement. Il doit se sentir capable de l’assumer et renoncer dans le cas contraire.
Que reste t-il comme indication ?
Les formes sensitives, distanciées et histrioniques, si elles sont légères, peuvent bénéficier d’une psychothérapie dynamique et ainsi voire leur vie améliorée. Il existe des contres indications relatives. Les moments de décompensations doivent faire retarder l’entreprise, car la forte agressivité, le manque de recul, le délire, provoquent des risques de passage à l’acte agressif, suicidaire ou antisociaux. Dans certaines formes histrioniques, on constate une impossibilité de suivre la thérapie : incapacité de se rendre aux séances qui conduit à l’arrêt pur et simple. Il existe aussi des contres indications qui tiennent à la situation globale.
L’âge, un faible niveau intellectuel, un environnement défavorable, doivent faire renoncer. Dans ce cas, il vaut mieux proposer un autre type de prise en charge, telle qu’une psychothérapie de soutien associée à des prescriptions médicamenteuses.
Le traitement médicamenteux des syndromes dépressivo-anxieux et des troubles somatiques est indispensable. La prise en charge conjointe avec une autre praticien est généralement la plus facile et la plus indiquée, mais, dans ce cas, on aura à gérer une interaction croisée avec l’autre praticien. Cette double prise en charge est parfois impossible, car il s’ensuivrait des mouvements transférentiels négatifs (une disqualification du praticien renonçant), ou encore dans les formes hypochondriaques une surmédicalisation qui conduira inévitablement à l’échec. C’est donc le même praticien qui doit tout faire.
Nous situerons notre exposé uniquement dans le cadre de la psychothérapie dynamique des formes légères .
2. Difficultés et limites
Ces sujets ont une impossibilité à admettre que la manière dont il perçoivent le monde et le mode relationnel qu’ils ressentent n’est pas un absolu irréductible. Cela vient très logiquement de l’organisation du moi qui ne possède pas les capacités de distanciation et d’auto-observation nécessaires. Le transfert est donc utilisable avec prudence mais difficilement analysable. Il s’ensuit aussi qu’un transfert très négatif ou très positif peut être impossible à contrôler d’autant que les mouvements sont intenses.
La projection psychotique par son caractère rend le travail difficile et parfois impossible. Comment travailler sur une tendance que le sujet attribue avec certitude aux autres et parfois au thérapeute ? Un certain nombre de problèmes sont donc, pour un temps indéterminé, inaccessibles au traitement. Le transfert est agi (vols de revues, d’objets, détériorations, calomnies, cadeaux anonymes). Ces actions sont cachées et le thérapeute s’en aperçoit fortuitement et par recoupements. Ces passages à l’acte soustraits à l’élaboration sont une entrave sérieuse à l’élaboration du transfert. La vision très déformée de la réalité et de soi-même par le déni et projection soustrait une partie du matériel indispensable au travail et rend celui-ci difficile.
Le face-à-face s’impose. Il permet de garder par rapport à l’analyste une meilleure appréciation de la réalité et une stabilisation de l’imaginaire qui n’a nul besoin d’être exacerbé, bien au contraire. Par sa présence visuelle concrète et aussi par ses paroles, bref par sa présence réaffirmée, le thérapeute joue un rôle sur le plan narcissique : il consolide le soi en fournissant une image stable et unifiée de l’autre. Il évite les équivoques transitivistes : fusion élationnelle, dissolution angoissante, identification projective, qui guettent toujours les psychotiques. Par ses interventions, il renforce les fonctions du moi très défaillantes. Dans un certain nombre de cas, la psychothérapie ne peut être que palliative. Le renforcement du moi, la restauration de la fonction réalitaire, la restauration d’un sens, le soutien narcissique doivent être continus et permanents. Un des fonction de la thérapeutique est prothétique eu égard de cette capacité du moi qui doit être constamment réactivée et soutenue.
Le transfert archaïque est massif violent et parfois difficile à contrôler.
3. La reconstruction
L’apaisement symbolisant
Une des première chose à instaurer est l’apaisement symbolisant. S’il est possible de le faire agir, il n’est pas toujours possible qu’il soit assimilé et intégré par el sujet. On bute alors sur le problème d’avoir sans cesse à le restaurer en séance. Cela se fait par des paroles, des attitudes, un ton de voix, extrêmement calme et rassurant. La pérennité du cadre y contribue aussi. Cela n’a d’effet que si une telle attitude profonde est possible chez le praticien et si un contre-transfert équivalent existe (ce qui implique de ne pas se laisser déstabiliser par les projections). On peut considérer plusieurs aspects complémentaires d’abord l’attitude corporelle du praticien geste tonalité de la voix, l’attitude relationnelle douceur les propositions symboliques, les interprétations complémentaires, les silences.
Ces différents aspects pratiques correspondent à différentes visées. C’est la recherche d’un apaisement direct dans une sorte de mimétisme transitiviste . Il se produite un remodelage de l’objet archaïque. Les projections agressives ne rencontrant pas d’équivalent en retour, un renforcement du bon objet et une identification positive peuvent se produire. En même temps à lieu une protosymbolisation sous une forme à peine différenciée aidée de symboles dans lesquels se conjuguent symbolisme et symbolique. Cela correspond à ce que les kleiniens appellent la mise en place de la pensée alpha. Puis vient s’ajouter une symbolisation au sens classique du terme au travers du langage. Enfin, et se produit la possibilité d’une existence conjointe mais autonome entre le sujet et le praticien qui est marquée par la possibilité de silences paisibles et rassurants (alors qu’avant ils étaient angoissants, voire insupportables).
Le problème est rencontré est celui de l’assimilation qui est souvent longue et difficile parfois impossible. Chez l’enfant, on se heurte à l’impact contraire de la famille qui réactive l’agitation agressive et fait régresser la protosymbolisation. Chez l’adulte à la difficulté d’avoir à reconstituer ce qui ne s’est pas fait en temps utile.
Sans aller jusqu'à l’attitude excessive de Sechaye (1950) il y a bien quelque chose de l’ordre de la « réalisation symbolique » à promouvoir au sens ou le symbolique doit se manifester concrètement. Cela renvoie à un problème théorique difficile celui du lien entre symbolique et symbolisme. Dans les psychoses, et nécessairement chez l’enfant, la symbolisation doit s’appuyer sur les formes concrètes du symbolisme : actions, gestes, formes imagées, à valeur symbolique. Par exemple l’évocation d’images, de paraboles, ou chez l’enfant dans le jeu le dessin le modelage.
Ceci permet une douceur interprétative car le sujet est libre de choisir ou non le symbole fourni ceci permet des avancées successives qui évitent un blocage des résistances. L’insuffisance langagière rend l’utilisation du symbolisme indispensable pour faire mentaliser le patient. Par exemple si l’on prend le phallus qui l’utilisation grand chapeau crayons dans la pâte à modeler ce qui laisse aussi au sujet la possibilité d’une interprétation plus archaïque, attaques persécutives contre le corps.
Rapport à la mère et fonction du père
Élaborer le rapport à la mère occupe une bonne partie des séances. L’absence de dialectique entre l’objet et le référent objectal. La représentation de ce dernier est déformée par les projections et par l’attente insatiable de l’objet idéalisé. Il faut beaucoup de temps pour apporter les compensations réparatrices qui feront diminuer que cette quête et c’est cela seul qui permettra au principe de réalité de se renforcer et à une image plus réaliste du référent maternel de se faire jour. Une demande plus adaptée et entraînant moins de revers traumatisants pourra émerger. La difficulté pour le thérapeute est de réparer sans se laisser engluer dans la demande maternante.
Incarner le rôle paternel, le rappeler sans cesse, est aussi de première importance. La fonction n’ayant pas été assimilée par le sujet, elle a besoin d’être sans cesse représentée et réaffirmée.
Le corps
Une restructuration du corps (Pankow 1969) est toujours nécessaire. Un corps vivant et unifié est la base de l’identité de l’existence individuelle. Il faut restaurer la confiance dans la pérennité du corps en tant que vie ce qui correspond au vécu assez global obscur du somatique c’est-à-dire du biologique. Par rapport à cela il faut une confiance. Cette confiance est transmise par l’analyste dans un transfert parental maternant. Sentiment d’existence pérenne et sans danger. D’une autonomie du corps vivant. Il faut lutter contre les tendances mortifères incarnées par le surmoi archaïque qui rigidifie et dévitalise le corps.
Le corps est morcelé mal unifié mal limité. Certains aspects sont plus morcelés que d’autres. L’intérieur du corps est vécu comme un envers noir inquiétant horrible, lieu de projection du mauvais objet. Il s’ensuit un lent travail de transfert d’aspects bons dans l’imago du corps propre. Ultérieurement viendra le mouvement d’identification au corps généralement ressenti au départ comme étranger.
La gaucherie vient de la désaffection du corps par le sens. Il faut montrer au sujet que ses attitudes, ses gestes signifie quelque chose que son corps n’est pas un objet muet et inerte, robotique, mais au contraire pouvant exprimer tant pour lui-même que pour l’autre.
Les somatisations nombreuses peuvent faire l’objet d’interprétations qui viennent donner un sens là où il en manque. Les somatisations ont un aspect de conversion car elles expriment quelque chose mais elles n’en ont pas la forme, car le mode d’expression n’est pas élaboré par le sens : il y a substitution du symptôme à ce qui ne peut être représenté. Le rapport est donc pas évident et ne se trouve pas en suivant le sens qui se dégage de la nébuleuse associative mais selon des hypothèses plus générales que l’on peut faire à partir de la situation relationnelle et du fonctionnement psychique archaïque. Par exemple une douleur au cœur ne doit pas être interprétée comme une peine de cœur, mais comme la traduction d’une angoisse de mort par abandon de la mère.
Un travail indirect se fait par l’allègement de l’emprise tyrannique du surmoi archaïque et par la symbolisation qui soulage le corps d’avoir à exprimer l’impensé, le non symbolisable.
La lutte contre le mortifère
L’importance des tendances mortifères pose un problème très spécifique et parfois dramatique lorsqu’elles envahissent le sujet. Dans les cas qui viennent se soigner c’est généralement sous la forme du retournement contre soi qu’elle se manifeste. Comment atténuer l’intensité des pulsions de mort ?
Il ne doit donc planer aucune ambiguïté sur l’analyste principalement quant à la pulsion de mort. Il doit se manifester clairement.
D’abord il convient d’être modeste c’est une tâche difficile et dans certains cas impossible. C’est une tâche ingrate car elle demande beaucoup d’énergie et de persévérance : les poussées sont innombrables et attaquent le transfert, le cadre et le travail, dévastant les avancées. Elles réveillent chez l’analyste sa propre problématique par rapport aux tendances mortifères et sa capacité à y résister. La première attitude consiste à incarner la pulsion de vie. La seconde d’utiliser le ressort transférentiel chaque fois qu’il situe le thérapeute comme bonne mère pour renforcer cette imago afin de forger un bon objet absent ou insuffisant. Dans la dynamique psychique l’envie réactive et amplifie la pulsion de mort.
Comme l’ont montré les kleiniens les pulsions de mort sont canalisées par le surmoi archaïque. La lutte contre le surmoi archaïque passe par la mise en évidence de ses effets néfastes et leur ferme dénonciation. Le rôle paternel est ici d’un apport essentiel. Il faut le rappeler afin de remplacer l’instance punitive par des principes humains, situés comme tels, et entraînant l’adhésion. Remplacer la loi toute puissance et mortifère par une loi raisonnable.
4. Une fin incertaine
On se heurte parfois à l’étrange phénomène d’une inefficacité malgré un travail effectif. L’impression de bâtir sur du sable revient constamment tant les acquis ne sont que transitoires. Bien qu’il y ait eu une mentalisation du problème, un revécu suffisant dans le cadre thérapeutique, une reproduction et une élaboration dans le transfert, ça ne change pas ! Pourquoi ? Les explications que l’on peut donner sont diverses. Le moi n’est pas assez puissant pour reprendre les effets du travail. Une des capacité du moi, celle qui élabore l’expérience probante, n’existe pas et dans certains cas ne se met pas en place. Le renforcement des fonctions du moi, qui doit être constant, nécessite donc parfois d’être indéfiniment poursuivi. Les acquis ne sont pas acquis en une expérience qui renforce et sur laquelle le prochain événement peut être élaboré. Certaines instances une fois constituées sont inébranlables c’est le cas de l’instance surmoi-idéal archaïque des paranoïaques. Le changement structural est donc limité.
Cette limite thérapeutique renvoie à un aspect fondamental de la psychogenèse. Certains aspects de la structuration psychique, lorsqu’ils ne se sont pas mis en place en temps utile, ne peuvent plus être restaurés. Ils peuvent donc être compensés mais pas restitués d’une manière qui donnerait un acquis définitif. Le traitement prend dans ce cas la tournure compensatoire. Il n’est donc pas inutile de le poursuivre indéfiniment sous une forme allégée, car il évite des rechutes catastrophiques. Enfin il faut signaler qu’il reste de nombreux problèmes irrésolus en ce qui concerne la psychothérapie dynamique des psychoses.
Bibliographie
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Jackson J., Segal H., (1990) « Le passage du fonctionnement bêta au fonctionnement alpha chez un garçon violent » in Journal de psychanalyse de l’enfant, Paris, Bayard, n° 26, 2000.
Nacht S. (1965), Guérir avec Freud, Paris, Payot, 1971.
Smirnoff V., La psychanalyse de l’enfant ; Paris, PUF, 1968.
PSYCHOTHÉRAPIE DES PERSONNALITÉS PSYCHOTIQUES
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