ue d'ensemble de la psychopathologie relationnelle Patrick Juignet, Psychisme, 2011.

[size=32]Vue d'ensemble de la psychopathologie relationnelle[/size]

Patrick Juignet, Psychisme, 2011.

La cohérence entre la clinique, la structure psychique et les données de l'anamnèse permettent de faire un diagnostic d'orientation en se situant par rapport à l'un trois grand pôle (névrotique, intermédiaire, psychotique) qui organise l’immense territoire de la psychopathologie. Sur ce principe, l'article donne une vue d'ensemble schématique, mais complète, du domaine de la psychopathologie d'origine affective et relationnelle. La pathologie d'étiologie multifactorielle est exposée dans l'article correspondant. Cet article est un approfondissement du précédent (Les trois pôles) qu'il faut avoir lu pour profiter de celui-ci.

PLAN DE l'ARTICLE

1. LES ASPECTS CLINIQUES

La clinique permet, en constituant un ensemble de faits homogènes, de dresser un tableau caractéristique qui donne une indication sur le pôle concerné.

Un aspect de cohérence et de liaison

Dans un certain nombre de cas, le contact immédiat est bon et après quelques entretiens, on a le sentiment d'une relation cohérente. L'attitude du sujet est en rapport avec le contexte relationnel dans lequel il se trouve et ce qu'il dit est lié à ce qu'il pense ou ressent. La communication n'est pas problématique. La conversation est facile et compréhensible, les propos ont un sens, le langage ne présente pas de bizarreries. La communication gestuelle (gestes, attitudes, mimiques) est adaptée. Il y a une cohérence dans ce qui est rapporté de l'histoire et de la vie quotidienne. La temporalisation des événements est correcte et l'enchaînement compréhensible, même s’il existe quelques lacunes. La mentalisation donne au sujet un aperçu intuitif de son fonctionnement psychique qui est parfois réduit.

La réalité, au sens ordinaire du terme (le concret, le social), est correctement perçue. Le sujet s’adapte assez bien aux contraintes concrètes et sociales et il distingue sans difficulté ce qui vient de son imagination et ce qu’il faut attribuer la réalité. La loi constitutive (au sens des grands principes régissant les rapports humains) est comprise et intégrée. La loi normative (les lois du code civil ou pénal, les règlements) est, le plus souvent, respectée. L'autre existe en tant que personne autonome et respectable. Ce n'est ni un moyen dont on se sert ni un personnage supérieur et effrayant. L'anamnèse montre une histoire qui n'est pas chaotique et une enfance qui s'est déroulée dans une famille structurée.

Le vécu douloureux, lorsqu’il existe, est rapporté aux conditions d'existence. Il y a souvent un contraste entre l’appréciation du sujet, pour qui il apparaît intense, et celle du clinicien, qui ne le juge pas inquiétant. L'anxiété est assez fréquente. Les crises aiguës d'angoisse apparaissent lors des décompensations et se présentent souvent comme une exacerbation du fond anxieux. La dépression prend la forme d'une sensation de tristesse pénible et douloureuse, avec une culpabilité ou un sentiment d'infériorité, mais sans effondrement ni dévalorisation extrême. L'inhibition est très fréquente. Elle s'accompagne d'une fuite des contacts, d'une disparition de la sexualité. Lorsque ces symptômes apparaissent, ils sont de gravité modérée, le patient a conscience de leur caractère pathologique et il demande de l'aide. Ils diminuent l'efficience mais ne compromettent pas l'adaptation sociale et concrète.

Les éventuels symptômes peuvent être de divers types. La phobie, pour être caractéristique, doit être unique, concerner un objet particulier ou une situation précise. L'angoisse occasionnée est évitée par évitement de l'objet ou par un système de réassurance. L'obsession consiste dans la mentalisation involontaire de quelque chose qui persiste et s'impose mais ne comporte pas de bizarrerie. Elle est impossible à chasser, mais elle provoque peu d'anxiété. Pour lutter contre les obsessions, ou parfois de manière indépendante, le névrosé met en place des activités rituelles. Les somatisations sont des troubles somatiques fonctionnels. Elles sont souvent de type neuromusculaire, mais peuvent être aussi sensorielles ou viscérales. Certains critères permettent de les caractériser : le début est brusque, la personne présente une plainte de circonstance mais tolère bien le trouble, ils ont un sens, même s'il est flou et incertain.

Le sujet a un travail et subvient correctement à ses besoins. L'activité est normale, parfois limitée en cas d'inhibition. La mentalisation et les interdits sont suffisamment puissants pour éviter les passages à l'acte néfastes. Sur le plan sexuel, il y a souvent une inhibition et une insatisfaction dans les relations qui restent classiques. Les relations avec les autres (amitié et camaraderie) sont variables selon les formes cliniques ; faciles chez les uns et difficiles chez les autres. Elles sont souvent durables et stables. Selon les cas, les relations amoureuses peuvent être durables et satisfaisantes ou bien instables du fait de l'insatisfaction vis-à-vis des partenaires. La solitude provoque un sentiment pénible, mais elle est supportable.

Un tel ensemble clinique, manifestant une cohérence entre les différents aspects de la vie relationnelle doit nous orienter vers le pôle névrotique.

Des ratages, des vacillations, des déviations

Le contact immédiat est facile, puis des tonalités affectives très variables apparaissent inopinément, au fil des rencontres, comme l'agressivité ou bien l'adhésivité. Dans certains cas, il y a une étrange neutralité un peu froide. La communication est facile et le langage dans la norme. Les gestes, attitudes, mimiques qui l’accompagnent sont congruentes et adaptés. L'histoire et la vie quotidienne semblent chaotiques du fait des événements mais aussi en partie du fait du récit. Certains aspects de la vie du sujet, certaines périodes de son existence, semblent ignorés et impossibles à évoquer : on est frappé par des "blancs" dans des domaines plus ou moins étendus.

La réalité, au sens ordinaire du terme (le concret, le social) est correctement perçue, mais vacille parfois, si bien que la distinction entre imagination et réalité s'estompe dans certaines circonstances. La loi constitutive (au sens des grands principes régissant les rapports humains) est comprise mais mal intégrée, la loi normative (les lois civiles et pénales, les règlements) n'est pas forcément respectée et peut même être franchement transgressée. L'autre est vu de manière très variable selon les circonstances. Il peut apparaître très bon ou très mauvais, respectable ou simplement utile, grand et fort ou petit et faible, avec des oscillations parfois importantes. L'anamnèse montre une histoire irrégulière avec des carences affectives importantes dans l'enfance (même si elles sont masquées).

La souffrance peut être vive par moments. La dépression revêt un caractère bien particulier. Elle est dominée par un sentiment de solitude, d'abandon, de vide, de creux. Elle est souvent aussi forte que difficile à exprimer et peut resurgir constamment. Elle peut donner lieu à de graves tentatives de suicide. L'angoisse est fréquente mais pas caractéristique. Elle prend une forme diffuse ou peut se manifester par des crises et prendre une allure de panique. L'inhibition est rare. Parfois la décompensation se manifeste sous forme d'une maladie somatique. Il y a parfois une demande d’aide mais souvent aucune selon la forme clinique. Les moments de vacillements sub-délirants sont très caractéristiques. On trouve des épisodes de confusion entre imagination et réalité, des épisodes de rationalisme et des passages à l'acte dans un climat onirique. Ces vacillements sont déclenchés par les circonstances (poussée pulsionnelle) ou les toxiques.

La mentalisation étant faible et les interdits peu puissants, rien ne vient entraver l'action. Il y a une absence d'inhibition et une tendance à l’agir qui se fait d’autant plus sentir que les circonstances s’y prêtent. Sur le plan sexuel, l'incertitude de la sexuation (du genre) s'accompagne d'importantes variations selon le sous-groupe considéré : du désintérêt au développement de perversions sexuelles majeures. Les conduites addictives sont très fréquentes. Elles concernent principalement la nourriture, l'alcool, les médicaments, le tabac, l'héroïne. Elles peuvent prendre l'allure d'assujettissements (addictions) mais pas toujours. Les tentatives de suicide sont assez fréquentes du fait de la tendance à l'agir.

Les relations avec les autres sont très variables. Facilité, immédiateté dominent, avec tantôt une tendance à l'idéalisation et tantôt à la dévalorisation, à la manipulation et à l'utilisation. Les liens sont labiles et se rompent facilement. Les relations amoureuses sont différentes selon la forme clinique. Elles oscillent entre la recherche d'une relation fusionnelle idéale et une relation de domination et de manipulation perverse. La solitude provoque un sentiment de manque à être pénible, provoquant une difficulté, voire une impossibilité, à vivre seul.

Un tel tableau fait de ratages et de vacillations dans la vie sociale, avec toutefois une facilité relationnelle, mais d’importantes incertitudes sexuelles et narcissiques, doit nous orienter vers le pôle intermédiaire.

Une impression de dissonance et de coupure

Le contact est rarement très bon. On a le sentiment d'une relation peu congruente dans laquelle le vécu du patient n'est pas en rapport avec la situation relationnelle. Il est un peu coupé, absent. La conversation est normale, mais par instants, prend une tournure qui échappe un peu. La communication gestuelle est souvent en désaccord avec ce qui est dit. Les propos semblent superficiels, défensifs, et par moments très crus. Il y a un contraste entre le contenu et le vécu affectif. Il y a souvent un manque de cohérence dans ce qui est rapporté de l'histoire et de la vie quotidienne. La temporalisation des événements et leur enchaînement sont peu cohérents.

La réalité au sens ordinaire du terme (le concret, le social) est perçue de manière variable selon les circonstances et peut être très déformée. L'adaptation aux contraintes sociales peut être correcte mais le sujet est souvent gêné car il ne ressent pas ce qu'il faut faire et suit des recettes. Généralement, le patient présente une adaptation de surface, mais au fond, il se sent différent des autres.

La loi constitutive (au sens des grands principes régissant les rapports humains) n'est pas bien comprise et pas intégrée. La loi normative (les lois, les règlements) est souvent respectée, mais elle peut être transgressée de manière importante dans les cas graves (crimes, délits, escroqueries). L'autre n'existe pas en tant que personne autonome. Il est vu au travers de déformations imaginaires majeures et est le plus souvent vécu comme un persécuteur potentiel. L'anamnèse montre une histoire difficile dans une famille déstabilisante quant au sens donné aux relations entre parents et enfants et à la place de chacun. Pour ces sujets, l'expérience ne semble pas compter, ils ne tiennent pas compte des instructions du passé.

Le vécu douloureux peut être intense et déstabilisant mais il est parfois absent si le sujet a trouvé un mode compensatoire efficace. L’angoisse peut prendre plusieurs tournures différentes. Elle peut être liée à la persécution ou bien à l'envahissement par un sentiment de vide et d’inanité ou encore à la crainte de la mort. L'angoisse, peut prendre des formes aiguës, déstructurantes, faisant perdre ses moyens au sujet. L'inhibition est variable. Lorsqu’elle est présente, elle s'accompagne d'une fuite des contacts, d'un repli sur soi, d’une timidité intense. Les somatisations peuvent prendre une allure hypochondriaque avec une plainte revendicative. Ces symptômes lorsqu'ils apparaissent compromettent l'adaptation sociale et concrète jusqu'alors maintenue.

Le rationalisme se traduit par un discours coupé du vécu et manquant de bon sens, parfois nourri de connaissances philosophiques, religieuses ou politiques. Les erreurs de jugement produisent des idées fausses tant sur le monde que sur soi-même. Il s'ensuit des conduites désadaptées et à certains moments contraires aux intérêts du sujet. Degré suivant du rationalisme, le délire en diffère par la conviction qui anime le sujet, sa constance, le fait qu'il soit inébranlable. Variable selon les cas, il se nourrit d'interprétations liées à la persécution, la jalousie ou la grandeur. Les illusions et hallucinations apparaissent seulement dans les décompensations graves.

La mise en acte entraîne parfois des dommages tant pour le sujet que pour l'entourage. Sur le plan sexuel, il y a une insatisfaction fréquente. L'activité sociale est très variable selon les cas et les moments de la vie ; parfois intense parfois très limitée (inhibition). Une adaptation sociale peut être obtenue grâce à divers moyens comme le fait de suivre des procédures ou des recettes adaptatives ou de se caser dans une institution hiérarchisée. Les relations d'amitié et de camaraderie sont rares. Le patient est souvent isolé. Son insertion dans le groupe est superficielle, parfois permise uniquement grâce à une institution qui lui donne une place, un rôle. Une relation amoureuse durable et satisfaisante est rarement possible. La solitude est souvent le lot de ces sujets. Elle est relativement bien supportée car les difficultés qu'elle engendre sont plus faibles que les difficultés relationnelles.

Dans les cas graves la symptomatologie est bruyante dès l'enfance. Elle provoque une inadaptation et retard scolaire.

Devant un tel ensemble manifestant une adaptation rendue précaire par une coupure d'avec l'environnement social et affectif et une dissonance interne, un rationalisme, nous devons nous orienter vers le pôle psychotique.

2. LES STRUCTURES PSYCHIQUES

À partir de la clinique, on construit un schéma structural de la personnalité qui fait avancer dans le diagnostic. Cette construction demande un temps assez long et ne peut être faite en quelques entretiens.

Une structure évoluée mais parfois conflictuelle

Il y a un recouvrement du processus primaire par le secondaire et dans la vie éveillée le processus secondaire est prévalent. Le processus primaire ne se manifeste que dans les rêves, les lapsus, les actes manqués. La fonction réalitaire et le principe de réalité sont solides et résiste bien aux traumatismes. La fonction symbolique qui s'appuie sur la capacité de symbolisation permet la parfaite intégration de l'ordre symbolique. La loi est admise et le sujet se situe correctement dans l'ordre humain.

La sublimation est souvent employée. Par ce mécanisme, il y a un abandon du but initial et une transformation de l'investissement. Le refoulement est également fréquent, il produit un désinvestissement de la tendance refoulée, puis un contre-investissement sur un aspect dérivé. Rarement complet, il s'accompagne de formations réactionnelles, de formations substitutives et de formation de compromis qui permettent un retour du refoulé acceptable. On trouve d’autres mécanismes comme la rationalisation, la dénégation, la projection. Ces trois mécanismes sont tempérés par les processus secondaires et peuvent donner lieu à une critique.

Les principales imagos ont un caractère évolué. L'imago de soi-même est bien constituée, elle intègre un corps unifié et sexué à une identité perdurant. Les Imagos parentales sont différenciées, sexualisées et réajustées par rapport à la réalité. L'objet est total et unifié et comporte des caractéristiques issues de la réalité. Il est organisé autour d'une imago sexuée de l'autre. L'objet oriente la recherche d'un référent, d'un autre concret, sur le mode hétérosexuel. Les structures fantasmatiques sont oedipiennes ou post-œdipiennes.

En ce qui concerne le ça, les pulsions libidinales priment sur les pulsions agressives. La génitalité a pris le dessus. Lorsqu'il perdure des tendances infantiles prégénitales puissamment investies, il se produit un conflit avec le surmoi. Le moi coordonne efficacement les exigences pulsionnelles avec les exigences de la réalité dans un sens favorable à la totalité de l'individu. Il est parfois débordé par le conflit entre ça et surmoi, ce qui donne les aspects pathologiques, comme l’a montré Freud de manière inaugurale. Dans ce cas le moi n’assure plus son rôle de coordination des exigences des instances en lutte. Le soi associe l'imago de soi à un investissement stable et des fonctions assurant la cohérence et l'unité et la limite. Il est bien constitué et fonctionnel, pourvu d'un investissement constant et il institue une limite correcte entre soi et l'autre. Il permet une unité et une identité individuelle perdurant. Le surmoi est bien présent et comporte des éléments identificatoires issus des parents. Dans la névrose, le surmoi est parfois trop puissant, fonctionnant de manière exacerbée ou à mauvais escient. L'instance de l'idéal a évolué, elle est tempérée et elle a perdu de son importance au profit du surmoi. Sa persistance, sous une forme secondarisée et atténuée, correspond aux idéaux et au support des projets.

La dynamique est celle du conflit. Le moi généralement efficace est débordé en certaines circonstances par le conflit entre ça et surmoi. Devant une poussée pulsionnelle (régressive) venue du ça, le surmoi fait barrage et des mécanismes de défenses sont mis en place. (le refoulement principalement). Ces mécanismes sont efficaces mais source de difficultés et de symptômes et parfois cèdent.

Une organisation du psychisme complète, cohérente, mais qui peut être conflictuelle doit orienter vers une personnalité névrotique. Dans la structure névrotique, les deux fonctions, réalitaire et symbolique, sont présentes et efficaces. Toutes les instances sont constituées et fonctionnelles.

Un soi fragile et un fonctionnement défaillant

Dans cette organisation psychique, la capacité de symbolisation existe, mais l'intégration de l'ordre symbolique est mauvaise. Bien que connue la loi est partiellement absente et il y a un doute sur son bien-fondé. Le schème de permanence est très vacillant en ce qui concerne le référent objectal. Le principe de réalité se constitue, mais la séparation entre imaginaire et réalité est parfois très déficiente. La mentalisation est en général faiblement développée. Parfois c'est l'ensemble du fonctionnement psychique qui ne donne lieu à aucune mentalisation, parfois ce sont certains domaines (qui sont liés à l'objet et, en cela, clivés). Le processus secondaire prime, mais de temps en temps le processus primaire prend le dessus.

Toute la gamme des imagos est présente, mais il y a une importance inhabituelle des imagos archaïques idéalisées. Elles concernent le parent maternant qui est tout puissant, tantôt infiniment bon et gratifiant, tantôt infiniment mauvais et frustrant. L'Imago de soi est différenciée et unifiée mais fragile avec une oscillation entre une forme bonne et une forme mauvaise. L'objet est dangereux car les bons aspects ne sont pas venus tempérer les mauvais. Il reste idéalisé et loin de la réalité. Les fantasmes archaïques dominent, surtout des fantasmes narcissiques de grandeur/déchéance.

Le clivage défensif est très employé. Les éléments clivés ne le sont pas en permanence mais de manière dynamique en fonction de la situation. Par le déni les éléments dérangeants sont considérés comme inexistants. Ils ne font donc pas l'objet d'une symbolisation et ne peuvent être mentalisés. La projection est fréquemment employée. La tendance pulsionnelle, les imagos, les fantasmes sont attribués à autrui mais aussi l'objet idéalisé.

Concernant le ça, il y a une prévalence des pulsions agressives par rapport aux pulsions libidinales. Elles gardent une forme archaïque dévastatrice. Les tendances sexuelles prégénitales restent puissamment investies. Les fonctions de contrôle du moi sont insatisfaisantes. La gestion des exigences pulsionnelles par rapport aux contraintes de l'environnement et des autres instances est mauvaise. La forte variabilité de l'investissement du soi est caractéristique des états limites. Le pervers en est mieux protégé. De plus, bien qu'unifié, le Soi reste fragile et risque toujours le désinvestissement. Nous rassemblons dans une même instance moi idéal et idéal du moi comme formes évolutives. Liée au narcissisme primaire, cette instance comporte des éléments identificatoires idéalisés auxquels il faut se conformer. Dans sa forme évoluée, elle est tempérée et perd de son importance au profit du surmoi. Sa persistance sous une forme non secondarisée est caractéristique du pôle intermédiaire. Le surmoi est peu ou pas constitué du fait de la fonction symbolique défaillante et de l'oedipe non résolu. Cela donne à l'instance idéale une fonction organisatrice.

Le jeu entre le soi, l'idéal et l'objet caractérisent le fonctionnement psychologique intermédiaire. Tantôt le bon objet idéalisé et l'instance idéale viennent renforcer le soi, tantôt c'est l'inverse et le soi, privé de cet apport, se retrouve désinvesti. L'objet est dangereux et il subit des mécanismes de désinvestissement et de déni. Associé à l'absence de surmoi cela produit le fonctionnement pervers. Les somatisants sont, eux, mal protégés et l'absence de mentalisation n'offre pas de possibilités d'élaboration.

Une telle organisation psychique, comportant une mauvaise structuration du soi, un fonctionnement chaotique, une structure fantasmatique non génitalisée, doit nous orienter vers une personnalité intermédiaire.

Une grande fragilité et des aménagements rigides

Parfois on constate un fonctionnement alterne des processus primaire et secondaire. Dès l'instant où l'affectif est en jeu le processus primaire se met en route. La fonction réalitaire est très fragile et ne résiste pas aux traumatismes. La fonction symbolique est présente, mais ne permet pas l'intégration de l'ordre symbolique. La mentalisation est souvent bonne et parfois étonnante, mais inefficace car les résultats ne peuvent être utilisés par le moi.

On trouve parmi les mécanismes de défense le morcellement, le clivage, le désinvestissement, l'isolation. La projection est violente et en miroir (c’est-à-dire qu’elle concerne spécifiquement les propres tendances du sujet). Ces mécanismes ne sont pas tempérés par les processus secondaires et ne peuvent donner lieu à une critique.

Les principales imagos ont un caractère archaïque. L'imago de soi est mal constitué et la limite entre soi et l'autre floue. L'identité est incertaine. Les imagos parentales sont indifférenciées et mal sexualisées, sans réajustement par rapport à la réalité. L'objet est partiel mal unifié et comporte peu de caractéristiques issues de la réalité. Il est organisé autour d'une imago archaïque. Les fantasmes sont archaïques : anéantissement, fusion, morcellement.

En ce qui concerne le ça les pulsions agressives priment sur les pulsions libidinales. La pulsion sexuelle n'est pas génitalisée. Le moi ne coordonne pas efficacement les exigences pulsionnelles, celles de la réalité et celles des diverses instances. Il n'enregistre pas les expériences, ne remplit pas ses fonctions de régulation, d'auto-observation et d'autocritique. Le soi n'assure pas bien la cohérence, l'unité, la continuité et la limite de l'individu. Le schéma corporel est mal intégré les limites du corps sont floues. L'identité est incertaine le soi ne lie pas les caractéristiques de l’individu, ni son histoire. Les vacillations de l'investissement narcissique sont importantes. Le surmoi est archaïque et mortifère de même que l'idéal. Ils imposent au sujet et aux autres des exigences tyranniques. Dans la psychose on constate généralement l'existence d'un pseudo-moi, instance suppléant le moi et le soi, dépositaire d'un « mode d'emploi » étranger au sujet. Ce pseudo-moi est souvent efficace du point de vue de l'adaptation. Dans la paranoïa puissamment organisée, il produisant des exigences totalitaires. Dans la forme distanciée, il est purement adaptatif et règle le rapport à la réalité de manière maladroite. Cette instance n'empêche pas les erreurs de jugement et le rationalisme déréalisant.

La dynamique peut être caractérisée par l’idée du débordement. Le moi inefficace est débordé par toute poussée pulsionnelle. Dans la paranoïa les exigences de l'instance idéale archaïque qui prend une forme surmoïque, sont tyranniques. Dans les formes distanciée un pseudo-moi adaptatif, coupé du reste du fonctionnement psychique, organise les rapports avec l'environnement.

La fragilité et l'inefficacité de certaines instances sont compensées par des mécanismes de défense rigides laissant constamment place à l’archaïsme, doit nous orienter vers une personnalité psychotique.

3. LES INCIDENTS DE LA PSYCHOGENÈSE

L'établissement de la psychogenèse demande parfois du temps. Le repérage se fait par rapport aux trois grandes phases structurantes. C'est le troisième argument en faveur de l'une des polarités, s'il est concordant avec les précédents.

Des problèmes tardifs

Sur le plan du développement l'individuation et l'autonomisation se sont faites correctement. La sexuation s'est avancée favorablement, la phase oedipienne s'est amorcée. C'est à ce point que se joue la structuration névrotique de la personnalité.

La période critique est celle de la résolution oedipienne qui se situe entre 5 et 7 ans, puis se rejoue à l'adolescence. Il concerne la sexuation définitive (c'est à dire l'adoption de l'un des deux sexe), la place par rapport aux autres et plus généralement le positionnement dans l'ordre symbolique (la parenté, la loi). Il n'y a de névrose que si l'oedipe a été abordé. Le franchissement favorable, en l'absence de difficultés spécifiques et de fixation antérieures, permet une bonne santé et un développement psychologique optimal. En cas de difficulté, la résolution est imparfaite et il se produit une régression à un mode relationnel et libidinal infantile. Plus cette régression est forte et fixée, plus elle provoque des conflits et constitue un point d'appel pour les moments de décompensations ultérieurs.

Il faut d'abord signaler que la famille est en général bien structurée et assure une éducation correcte. Les difficultés peuvent venir d'une éducation rigide, dans un milieu surprotecteur et fermé. Une éducation répressive induit une extension de l'interdit incestueux à toute la génitalité. C'est une sorte de dévoiement de l'interdit qui au lieu de porter sur l'inceste porte sur la vie génitale en général. Il s'ensuit un refoulement massif de la sexualité. A l'adolescence la poursuite d'une éducation rigide et répressive empêche la levée du refoulement concernant la sexualité génitale qui reste interdite de même que l'ouverture extra familiale. Les difficultés peuvent être dues à un amour parental trop intense. Un amour trop important du parent oedipien, insatisfait par sa relation avec le (ou la), partenaire, donnent une nostalgie à l'enfant qui reste fixé à cet amour. Il se produit des situations ambiguës ou vécues comme tel. La sublimation insuffisante du parent donne des attitudes séductrices qui rendent difficile la résolution du conflit oedipien. Les difficultés peuvent venir d'un père qui ne joue pas bien son rôle. Un père distant et trop sévère ne fournit pas, pour le garçon, un bon modèle identificatoire. Son attitude agressive exacerbe la menace de castration au point qu'elle devient insurmontable. Pour la fille l'absence de contact physique et de tendresse est inquiétante et n'apportent pas de compensations favorables à l'abandon du projet oedipien.

Une question classique en psychopathologie est celle de l'événement traumatique. Une tentative de séduction sexuelle concrète a-t-elle eu lieu ou pas ? Dans le cas de la névrose il s'agit de situations ambiguës et non d'actes de séductions sexuels directs. Il vaut donc mieux parler de "scène de séduction" notion qui intègre le vécu et laisse de côté le déroulement objectif. Précisément les choses se jouent dans l'ambiguïté et c'est cette ambiguïté qui est pathogène. On peut aussi s'aider pour comprendre cela de l'idée de séduction généralisée avancée par Laplanche, que l'on peut reformuler ainsi : tout enfant est confronté a des adultes qui ont un désir sexuel en décalage avec son propre degré de maturation. Ceci a un caractère potentiellement traumatique.

Si l'anamnèse et la reconstruction nous montrent une évolution favorable jusqu'à la phase oedipienne, cela doit nous orienter vers le pôle névrotique.

Une autonomisation difficile

L'anamnèse montre de problèmes pendant la seconde phase structurante, celle qui suit la sortie de l'archaïque et précède la phase oedipienne. Lorsque ces problèmes ont porté principalement sur la lignée narcissique cela donne les état-limites lorsqu’ils portent majoritairement sur la lignée libidinale cela donne les perversions.

On relève généralement des carences éducatives comme un manque d'attention et de reconnaissance de l'enfant, qui ont des origines diverses. Il peut s'agir d'un enfant non désiré ou élevé par une mère dépressive. Ce peut être la conséquence de séparations d'avec les parents, ou de la naissance d'un puîné qui accapare l'attention. Parfois des attitudes éducatives rigides et sadiques (laisser pleurer l'enfant seul dans une pièce), ou une incapacité à s'occuper et s'identifier à l'enfant, produisent les mêmes effets. Elles peuvent venir, à l'inverse, de la volonté de fusion avec l'enfant qui conduit à une excessive attention. La mère veut garder l'enfant dépendant d'elle. Elle le retient prisonnier, lui interdit de s'éloigner et d'être bien sans elle.

Sur le plan libidinal un certain nombre d’indices donnent à penser que les attitudes parentales ont provoqué une activation de l'excitation trop importante. L’entrée dans l’œdipe ne se fait pas et le problème de la castration ne peut être résolu. Il y a une survalorisation des problématiques anales et phalliques. Le problème de la castration reste irrésolu et la différence des sexes n’est jamais vraiment intégrée. Le symbolique n’est pas stabilisé et le surmoi en tant qu’instance interdictrice et identificatoire ne se secondarise pas.

Les données sont beaucoup plus difficiles à retrouver en ce qui concerne les organisations à prédominance psychosomatique. On reconstitue vers le tout début de la seconde structuration (deux ans) que des problèmes par rapport à la mère ont eu lieu. L’apaisement symbolisant n’a pu être intégré et la possibilité d’user de représentations concernant le corps et la vie affective est mise en défaut..

L'anamnèse montre de problèmes pendant la seconde phase structurante, celle qui suit la sortie de l'archaïque et précède la phase oedipienne. Une telle constatation doit nous orienter vers le pôle intermédiaire.

Une constitution de l'identité incertaine

La période des relations fusionnelles avec la mère avant six mois présente ou non des troubles selon les cas. La mise en place de la capacité à limiter l'excitation qui permet une modération des réponses motrices et des manifestations émotionnelles est parfois en défaut. L'action maternelle ne permet à l'enfant acquiert une capacité de contrôle et d'apaisement de l'excitation quelle soit d'origine interne ou externe.

La première structuration ne se passe pas bien : l'individuation ne se fait pas correctement, la fonction réalitaire n'apparaît pas et l'accès au symbolique est compromis. Le ratage de cette étape est caractéristique et présente dans toutes les psychoses. Les conduites parentales n'ont pas été suffisamment cohérentes, continues, prévisibles pour une bonne structuration. Ce moment critique se situe entre six mois et deux ans. De ce fait, la constitution d'une l'identité et la différenciation entre soi et l'autre sont mauvaises. Les angoisses persécutives et d'abandon sont trop fortes pour être correctement métabolisées. Le premier contact avec le symbolique n'a pas les effets stabilisants et structurants escomptés. Du fait d'attitudes parentales incertaines, la première triangulation, qui intervient vers deux ans, est déficiente. Le repérage des places (mère-père-enfant) donnés par l'ordre symbolique est incertain et les rapports des personnes n'est pas perçu comme étant stabilisé par l'ordre régissant le rôle de chacun dans la famille. L'enfant ne se sent donc pas protégé et subit des craintes d'abandon et de persécution envahissantes.

La suite se joue plus ou moins favorablement selon le degré de l'atteinte primitive. L'autonomisation, la sortie de la relation en miroir et l'oedipe sont difficiles ou impossibles. Cette suite joue un rôle important dans la détermination de la forme clinique car des aménagements se produisent qui compensent, ou non, le trouble initial. Ainsi des mécanismes défensifs puissant peuvent être mis en place au moment du stade anal. Ils modifieront considérablement le tableau clinique.

Un trouble repéré au cours du premier âge et surtout au cours de la période précoce de constitution de l'identité et de l'accès au symbolique doit nous orienter vers le pôle psychotique.

Conclusion : une orientation diagnostique

Ces grandes polarités permettent une orientation et un repérage dans l’immense territoire constitué par les multiples possibilités d’organisation du psychisme de l’homme. Comme les coordonnées en longitude et latitude, elles permettent de se situer, avant d'entrer dans les détails cliniques et psychopathologiques. Ce n'est en aucun cas un étiquetage faisant correspondre à une classe, mais un repérage fondé sur la compréhensiondu fonctionnement psychique et des différentes structurations qu'il peut prendre lors de l'histoire individuelle.

Ce balisage n'intègre pas les maladies multifactorielles qui lui sont hétérogènes.

BIBLIOGRAPHIE SPÉCIALISÉE

Braconnier A. (1998), « Les différentes conceptions psychodynamiques de la personnalité », in Psychologie dynamique et psychanalyse, Paris, Masson, 1998.

» LES DÉMENCES Patrick Juignet, Psychisme, 2011.
» LES NEUROLEPTIQUES Patrick Juignet, Psychisme, 2011.
» ognitivisme Juignet Patrick, Psychisme, 2011
» a personnalité hystérique Patrick Juignet, Psychisme, 2011.
» L’AUTISME INFANTILE PRÉCOCE Patrick Juignet, Psychisme, 2011.

ue d'ensemble de la psychopathologie relationnelle Patrick Juignet, Psychisme, 2011.

1. LES ASPECTS CLINIQUES

Un aspect de cohérence et de liaison

Des ratages, des vacillations, des déviations

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Une impression de dissonance et de coupure

2. LES STRUCTURES PSYCHIQUES

Une structure évoluée mais parfois conflictuelle

Un soi fragile et un fonctionnement défaillant

Une grande fragilité et des aménagements rigides

3. LES INCIDENTS DE LA PSYCHOGENÈSE

Des problèmes tardifs

Une autonomisation difficile

Une constitution de l'identité incertaine

Conclusion : une orientation diagnostique

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