[size=32] La clinique à visée diagnostique en psychopathologie
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Elle doit mise en route lors des premières consultations. C'est une pratique objectivante, mais il est quand même nécessaire de tenir compte de l’inclusion du clinicien dans l'observation, car l'interaction modifie le résultat. Elle est guidée par des concepts cliniques assez simples.
Nous allons donner un plan permettant la mise en œuvre d'une telle approche clinique. Il est indicatif et peut être remanié et complété en fonction de l’utilisateur et des circonstances.
1/ D’abord se repérer !
Le contact : Le contact concerne le sentiment donné par la relation et l'appréciation de sa qualité dans la situation présente. Il s'appuie sur les interrogations suivantes : ce que la personne dit et fait est-il en rapport avec le contexte relationnel, cela est-il congruent avec son propre vécu, est-ce lié à ce qu'elle ressent, a-t-on le sentiment que la relation est cohérente et adaptée? Y a-t-il une cohérence entre la demande faite, la situation de consultation et l'histoire personnelle ? Le contact dépend aussi de l’attitude générale et du maintien corporel. En fait, l’appréciation est assez intuitive et demande de l’expérience. Bien relativisé et régulé, c’est un indicateur très utile et souvent de première importance.
La communication : L'appréciation de la communication porte sur sa possibilité et sa qualité. La conversation est-elle facile et compréhensible, les propos ont-ils un sens, le langage présente-t-il des particularités, des bizarreries ? La communication non verbale (gestes, attitudes, mimiques) est-elle adaptée à ce qui est dit ou bien est-elle en contradiction flagrante. Y a-t-il un échappement provoquant des dérives et des discordances entre l’utilisation des signifiants et les idées. Ce qui est rapporté de l'histoire et de la vie quotidienne (la temporalisation des événements, leur enchaînement) est-il compréhensible ?
Le rapport au monde : On peut distinguer différents aspects du rapport au monde.
En ce qui concerne le rapport de l’individu au monde concret, il est possible de se poser les questions suivantes : La réalité, au sens ordinaire du terme, est-elle correctement perçue et appréciée ? Y a-t-il une adaptation aux contraintes concrètes et une distinction entre l'imagination et la réalité ? Puis on cherche si l’insertion dans l’environnement social est correcte. L’enfant suit-il une scolarité normale, l’adulte a-t-il un travail, une famille, des relations, subvient-il correctement à ses besoins ?
Pour cerner le rapport au monde humain, on se demande si la loi constitutive (au sens des grands principes régissant les rapports humains) est comprise et intégrée. La loi normative (les lois les règlements) est elle plus respectée ? L'autre existe-t-il en tant que personne autonome et respectable ou bien est-il seulement un moyen dont on se sert. Si oui à quelles fins ? Est-ce un personnage supérieur et effrayant ? Est-il au contraire considéré comme inférieur, dévalorisé, sans importance ni intérêt ? Est-ce un égal, un pair ?
Il faut tenter d’apprécier le sentiment existentiel global du sujet. Le monde est-il perçu comme accueillant ou hostile ou neutre ? Est-ce plutôt l'environnement social général qui est perçu de manière spéciale ou seulement un certain milieu, ou encore plutôt le monde naturel ? Le sujet a-t-il une place, la ressent-il comme légitime ? Y a-t-il un bon investissement des autres et de l’environnement ou encore une tendance à la fusion, à l’indistinction. Y a-t-il un malaise qui n’empêche l’insertion ou la rend difficile ?.
La mentalisation : La mentalisation se définit comme la production de pensées ayant un rapport direct avec le fonctionnement psychique. Évaluer la capacité de mentalisation, c'est évaluer la possibilité de penser sous différentes formes ce qui concerne le sujet lui-même, ses relations, son vécu et sa vie affective. La mentalisation peut être bonne ou faible ou nulle (pensée opératoire) ou encore absente dans certains secteurs. La mentalisation authentique peut aussi être remplacée par une intellectualisation coupé du fonctionnement psychique. La mentalisation, correspond à la possibilité de construire des éléments susceptibles de devenir conscients et d'être manipulés par le sujet. Elle dépend de la capacité de représentation, de la mise en jeu de l’auto-perception et des mécanismes de défense. C'est une résultante.
Ce premier repérage clinique est très important. À eux seul, ces éléments, s’ils sont correctement appréciés, donnent une bonne indication sur la personnalité du sujet.
2/ Retrouver des syndromes communs
Il faut rechercher l'existence d'un syndrome caractéristique tel que la souffrance, l'angoisse, la dépression, l'excitation, la confusion.
La souffrance : La souffrance est un vécu douloureux qui résulte de circonstances très diverses. Elle peut être chronique ou aiguë et atteindre une forte intensité, on parle alors de « douleur morale ». C’est un sentiment douloureux intense qui ressemble à la douleur physique mais n'est pas localisable. La souffrance a parfois des conséquences somatiques et s'accompagne d'un rétrécissement du champ vital.
L'angoisse : L'angoisse donne un vécu désagréable lié à une attente péjorative, d'une intensité très variable, allant de l'inquiétude à la crise. C'est une réaction à une information de danger qu’il soit concret ou purement imaginaire. Elle associe un vécu particulier (sensation désagréable de crainte, attente d'une catastrophe) à des aspects somatiques fonctionnels (boule dans la gorge, tachycardie, paresthésies, spasmes, etc.). Elle peut être chronique ou aiguë.
La dépression : La dépression provoque un éprouvé désagréable tant mental que corporel de tristesse, d'inhibition, de ralentissement. Le plaisir à vivre a disparu et fait, au contraire, place à une souffrance. La personne a une représentation péjorative de soi, un sentiment d'infériorité ou de dévalorisation. Elle ressent parfois une culpabilité, des regrets. L'intellect est ralenti et diminué, la mémoire est moins bonne, l'attention est altérée. On retrouve des répercussions somatiques comme l'asthénie, l'altération de l'appétit. Le sommeil est perturbé en qualité et en quantité.
L'excitation : L'excitation provoque une agitation motrice, une hyperactivité, une insomnie. Le sujet ne tient pas en place et a de nombreuses activités. Le vécu d'euphorie et de supériorité s'accompagne d'une vivacité intellectuelle et mnésique, avec parfois une perte du contrôle de soi, une désinhibition, aboutissant à un mépris des règles sociales.
Particularités syndromiques : Selon l’organisation psychique sous jacente, ces syndromes prendront une intensité et une tournure spéciales. En cernant cette variation on retrouve alors, par-delà ce qui est commun, des aspects spécifiques. Par exemple le vécu dépressif peut être associé à un effondrement de l'estime de soi ou bien à un sentiment de culpabilité selon l’organisation psychique . Ces inflexions particulières sont spécifiques du type d’ organisation psychique , elles sont donc essentielles à noter.
La clinique à visée diagnostique en psychopathologie
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