فريق طبي يعتني بمريض أصيب بالصدمة بعد أن فقد كمية كبيرة من دمه.

والشكل الآخر من الصدمة هو الصدمة القلبية المنشأ
cardiogenic shock
التي تحدث عندما يتوقف القلب عن الضخ بالشكل الملائم. فإذا سدت خثرة أحد
الشرايين الإكليلية (التاجية) مثلا، توقف وصول الأكسجين إلى العضلة القلبية
التي يغذيها ذلك الشريان وحدثت نوبة (هجمة) قلبية؛ أي إن جزءا من العضلة
القلبية يحرم من الأكسجين ويتموت مما يجعل القلب غير قادر على القيام بوظيفته
على نحو سوي. وكذلك فاللاّنظمية (اضطراب نظم القلب)؛ أي تسرع القلب الشديد أو
بطؤه الشديد أو عدم تزامن دقاته، وفشل الصمامات القلبية في الانغلاق بإحكام قد
يكونان السبب في الصدمة القلبية المنشأ. وتحدث في الولايات المتحدة نحو 280 ألف
حالة من الصدمة القلبية المنشأ كل عام. ويحاول الأطباء في هذه الحالات القيام
بإحدى المداخلات التالية؛ فقد يُعطون المريض الأدوية التي تزيد قدرة العضلة
القلبية على التقلص، أو يقومون بتبديل الصمامات (مستخدمين في ذلك صمامات صنعية
أو صمامات قلب الخنزير)، أو يغرسون في جسم المريض مزيل الرجفان
defibrillator، وهو جهاز يطلق شحنات كهربائية إلى
القلب تجعل العضلة القلبية تضخ بالسرعة الملائمة. وإذا أخفقت هذه الطرق كلها
عمدوا إلى البحث عن قلب إنسان لغرسه في الجسم مكان القلب المريض.



أما النمط الثالث الأكثر شيوعا ـ وهو صدمة التوسع
الوعائي vasodilatory ـ فقد يكون سببه الصدمة
القلبية المنشأ أو صدمة نقص الحجم إذا استمرتا عدة أيام. ففي هذه الحالات تبقى
حالة الصدمة على الرغم من نقل الدم أو إصلاح القلب. ولكن صدمة التوسع الوعائي
تنجم في أكثر الحالات عن الإنتان الدموي sepsis،
وهو عدوى وخيمة تجول فيها البكتيرات أو الفطور في الدم بحرية مما يثير استجابة
التهابية. وتقوم الكريات البيض وغيرها من عوامل الجهاز المناعي بتعطيل عمل
الأنسجة في مختلف أنحاء الجسم في محاولة غير منسقة لمكافحة العدوى. ويصيب إنتان
الدم 500000 شخص كل عام في الولايات المتحدة، ويصاب نحو نصف عددهم بصدمة
إنتانية يموت بسببها 125000 مريض. وفي هذه الحالة لا يقع اللوم في حدوث الصدمة
على القلب الذي يضخ كمية كبيرة من الدم، ويبدو جلد المريض حارا عند لمسه؛ إذ إن
المشكلة تقع بعيدا عن القلب في الشُّرَينْات.



قد يؤدي
الانخفاض المعتدل في ضغط الدم إلى حرمان الدماغ من الأكسجين.



ومنذ عهد بعيد ظن الباحثون أن معرفة الخلل الذي يحدث
في الشُّرَيْنات يمكن أن يقود إلى تحسين علاج صدمة التوسع الوعائي. وفي الواقع
إن الجهود التي بُذلت لمعرفة السبب في قصور الشرينات قادتنا قبل ست سنوات إلى
اكتشاف غير متوقع.



إن الخلل في قيام الشرينات بوظيفتها يبدأ قبل ظهور
الصدمة بزمن طويل. ويظهر رد فعل الجسم بادئ الأمر في بذل جهد تعويضي يسعى فيه
إلى الحيلولة دون وقوعها. ويتركز هذا الارتكاس في الشرينات التي هي أنابيب
محاطة بخلايا عضلية تتقلص وترتخي على نحو يغير قطر الأنبوب. إن التنسيق السوي
لعمل الشرينات معقد جدا ويقتضي تدخل عدد كبير من المركبات ـ منها النورإپينفرين
norepinephrine والڤازوپريسين
vasopessin والأنجيوتنسين
II والدوپامين وأكسيد النتريك. وعندما ينخفض ضغط الدم تبدأ بعض هذه
العوامل بالتدخل؛ إذ يتم إفراز النورإپينفرين والأنجيوتنسين
II داخل المجرى الدموي؛ وكلاهما يقلص عضلات
الشرينات. ويوقف الجسم إفراز الپپتيد الأذيني المدر للصوديوم
atrial natriuretic
peptide، وهو پروتين يرخي عضلات الشرينات مؤديا
إلى توسعها. فإذا نجحت هذه الخطة تضيقت الشرينات في بعض الأمكنة مثل الجلد وبعض
العضلات غير الأساسية؛ مما يزيد مقاومتها للدم الوارد إليها. وهكذا فإن الدم
الذي يلقى هذه المقاومة يتجه إلى الأعضاء المهمة مثل الدماغ. ولكي نوضح ذلك
لنتصور خرطوما لري الحدائق يتفرع إلى شعبتين. فإذا تقبّضت إحدى الشعبتين ارتفع
الضغط في الشعبة الأخرى وازداد جريان الماء فيها. ويحصل الأمر نفسه في الشرينات.



مقاومة متناقصة^(****)

ولكن إذا حدث خلل ما وأخفقت الشرينات في التقبّض، لم
يلق الدم المقاومة اللازمة لتوجيهه نحو الأعضاء الحياتية
vital organs. ومن الغريب أن المصابين
بصدمة التوسع الوعائي لديهم مستويات عالية من النورإپينفرين والأنجيوتنسين
II في الدم. وتشير هذه الحقيقة إلى أن غياب
الإشارات المقبضة ليس هو السبب في حدوث الصدمة. وتؤيد الخبرة السريرية (الإكلينيكية)
هذه الملاحظة؛ فعندما يعطى المصابون بالصدمة هذين المركبين لا يحدث لديهم تغيير
يذكر في حالة الضغط. واستنادا إلى هذه النتائج المحيرة توصل العديد من الخبراء
منذ أمد طويل إلى القول إن خللا ما في خلايا عضلات الشرينات يمنعها من العمل؛
ولهذا لا تستجيب هذه الخلايا لمنبهاتها الطبيعية.



ومع ذلك اكتشف الباحثون في منتصف الثمانينات أن أساس
المشكلة لا يكمن في الخلايا العضلية للشرينات، وأن سبب المشكلة هو تأثير عامل
موسع للأوعية. ومن المعروف أن أهم موسع للأوعية هو أكسيد النتريك وهو جزيء بسيط
له تأثيرات واسعة الطيف⁽¹⁾. وقد اتضح أن العدوى ذاتها التي تسبب الإنتان الدموي
ـ مثل ذات الرئة أو التهاب السحايا ـ تدفع الخلايا إلى زيادة إنتاجها من أكسيد
النتريك. وقد قوبلت هذه الأنباء باستحسان مثير، وقام الباحثون بتصميم تجارب
سريرية لاختبار تأثير مثبطات أكسيد النتريك، معتمدين على الفكرة القائلة إن
إزالة الموسع الوعائي من الساحة سيتيح لمقبضات الأوعية (النورإپينفرين
والأنجيوتنسين II) القيام بعملها بنجاح. إلا أن
لأكسيد النتريك وظائف متعددة وغير معروفة تماما في جسم الإنسان؛ إذ إن تثبيط
إنتاجه يؤدي إلى مشكلات خطيرة غير متوقعة.



أنماط الصدمة^(*****)




واكتشفنا عام 1992 طريقا بديلا لتقبيض الشرينات
أثناء صدمة التوسع الوعائي. وخطرت بذهننا هذه الفكرة في سياق البحث عن كيفية
عمل الغشاء الخلوي. فقد عُرِف منذ زمن طويل وجود كمون كهربائي
electrical potential
عبر كل غشاء خلوي. وبقول آخر، إن الشحنة الكهربائية خارج الغشاء والشحنة داخله
مختلفتان. ويعود القسم الأعظم من هذا الاختلاف إلى أن أيونات (شوارد)
الپوتاسيوم ذات الشحنة الموجبة تتوضع داخل الخلايا برفقة أنواع مختلفة من
المركبات ذات الشحنة السالبة، ولكنها تميل إلى التسرب خارج الخلية مما يجعل
الجزء الخارجي من الغشاء الخلوي ذا شحنة موجبة تفوق قليلا شحنة الجزء الداخلي
منه⁽²⁾.



ويستخدم هذا الكمون الكهربائي في الخلايا العضلية
للشرينات لتنظيم تدفق أيونات الكالسيوم عبر قنوات الكالسيوم، وتؤدي هذه
الأيونات دورا مهما في تقلص الخلايا العضلية. فإذا كان استقطاب الغشاء الخلوي
ذا شحنة سلبية أكبر قليلا في جهته الخارجية، فإن قنوات الكالسيوم تنفتح استجابة
للنورإپينفرين أو الأنجيوتنسين II، ويندفع
الكالسيوم إلى داخل الخلية، وعندها تتقلص الخلية. أما إذا أصبحت الشحنة
الكهربائية في الجهة الخارجية من الغشاء الخلوي أكثر إيجابية فإن قنوات
الكالسيوم تنغلق على الرغم من إلحاح الهرمونات المقبضة للأوعية، وعندها ينخفض
مستوى الكالسيوم داخل الخلية وتتوسع الخلايا العضلية. وهكذا فإن الكمون
الكهربائي هو الذي يحدد قابلية قنوات الكالسيوم للاستجابة للهرمونات المقبضة.



ويمكن أن نعبر عما تقدم بشكل مبسط بالقول إن قنوات
الكالسيوم هي التي تنظم سلوك عضلات الشرينات. لكن عبور أيونات الكالسيوم يعتمد
على عمل قنوات الپوتاسيوم التي تضبط استقطاب الغشاء الخلوي بالشكل المناسب.
ويشرف على تنظيم هذه القنوات، بدورها، مجموعة من المركبات منها الأدينوزين
الثلاثي الفُسْفات (ATP)، وهو شكل من أشكال
الطاقة الخلوية يتولد من استقلاب المغذيات اعتمادا على الأكسجين. وعندما ينخفض
مستوى المركّب ATP، تنفتح بعض قنوات الپوتاسيوم،
مما يسمح له بالتدفق (وليس مجرد التسرب) إلى خارج الخلية ويؤدي إلى جعل شحنة
الجهة الخارجية من الغشاء الخلوي أكثر إيجابية من المعتاد، ويغلق بالتالي قنوات
الكالسيوم ومن ثم ترتخي الخلية.



وقد تساءلنا عما إذا كان باستطاعة نقص الأكسجين
المرافق للصدمة أن يخفض مستويات المركب ATP،
الأمر الذي يفضي إلى ارتخاء الخلايا العضلية وما يتلوه من انخفاض الضغط الدموي.
ولذلك قمنا بإعطاء المرضى مركبا يدعى گليبنكلاميد
glibenclamide يوقف نشاط قنوات الپوتاسيوم الحساسة تجاه المركب
ATP. وقد أدى ذلك الواقع إلى رفع الضغط الدموي.
وتعلل هذه الآلية سبب فشل الأطباء في زيادة تقبض الشرينات بالقدر المطلوب بعد
إعطاء النورإپينفرين أو الأنجيوتنسين II، لأن هذه
المركبات لا تعمل بشكل جيد عندما تكون قنوات الپوتاسيوم مفتوحة.



ومع ذلك، وكما هي الحال مع مثبطات أكسيد النتريك
التي سبقت الإشارة إليها، إن لهذا الدواء بعض المشكلات، لأن تأثيره قصير الأمد،
كما أن إعطاءه بالكميات التي يتطلبها علاج الصدمة أدى إلى انخفاض سكر الدم (يعمل
الگليبنكلاميد بمستوياته المنخفضة على زيادة إفراز الأنسولين من الپنكرياس (المعثكلة)،
ولذلك يستعمل في معالجة الداء السكري). وقد سبب لنا ذلك الإحباط. لقد كنا نعلم
أن قنوات الپوتاسيوم التي يضبطها المركب ATP مهمة،
وأن أكسيد النتريك مهم أيضا. ولكن لم يكن بإمكاننا أن نعرف كيف يمكن تنظيم
عملهما من دون إحداث الأذى في مكان آخر.



الكيفية التي يتبعها الڤازويريسين لمكافحة
الصدمة^(******)




مقاربة جديدة^(*******)

في عام 1997 أدت ملاحظة عابرة إلى تغيير كامل
اتجاهنا في العمل. فقد كان لدينا مريض يعاني نزفا من المريء وأصيب بعد ذلك
بعدوى وخيمة. وقد أعطي عند دخوله المستشفى هرمونا يقبض أوعية المريء ويوقف
نزفها. ويدعى هذا الهرمون الڤازويريسين؛ ويعرف أنه يقوم بدور في تقبض الشرينات
ـ ويتناول تأثيره جميع أنحاء الجسم عندما يُفرَز من الغدة النخامية استجابة
لانخفاض الضغط الدموي. إلا أن الدراسات السريرية السابقة بينت أنه عندما يعطى
هذا الهرمون كعلاج، فإن تأثيره السحري ينحصر في أوعية المريء فقط. لذلك لم نكن
نتوقع أي تأثير لهذا الدواء في الضغط الدموي لمريضنا المشار إليه. ودهشنا حينما
هبط الضغط الدموي للمريض بعد أن توقفنا عن إعطاء الڤازويريسين. وعندما عدنا إلى
إعطائه الدواء مرة ثانية ارتفع ضغطه الدموي من جديد. وقد ظننا بادئ الأمر أن
العدوى جعلت المريض أكثر حساسية للهرمون بطريقة ما.



كان علينا أن نحدد ما إذا كان ذلك مجرد مصادفة. وكنا
بحاجة إلى العثور على مصاب بصدمة إنتانية لإعطائه الدواء المذكور آنفا مع الحذر
الشديد فيما يخص المقادير، والالتزام بالقول المأثور عند الأطباء: "أول
الواجبات عدم إيذاء المريض." وهكذا أعطينا مصابا بالصدمة عشر المقدار الذي
أعطيناه سابقا للمصاب بالنزف المريئي، ثم رفعناه تدريجيا. وكانت دهشتنا عندما
رأينا ضغطه الدموي يرتفع على نحو مفاجئ. وقد بينت الدراسات اللاحقة أن مستوى
الڤازويريسين لدى هذا المريض وغيره من المصابين بالصدمة الإنتانية كان منخفضا
جدا، مع أن منطق الأمور يقضي بأن يُنتج الجسم مزيدا من الڤازويريسين في محاولة
لرفع الضغط الدموي.



أدت ملاحظة
عابرة إلى تغيير شامل في منحى أبحاثنا.

وقد بدأنا بالتساؤل عن السبب في حدوث عوز
الڤازويريسين عند المصابين بصدمة التوسع الوعائي. وبينت أبحاثنا التالية أنه
عند بدء حدوث الصدمة ـ مهما يكن منشؤها ـ تكون مستويات الڤازويريسين عالية جدا.
ولكن هذه المستويات تهبط بعد عدة ساعات، أو ينطلق مخزون الجسم من الڤازويريسين
عندما تبدأ الصدمة، ومن ثم يتقوّض (يتدرك) في المجرى الدموي. غير أن تعويض
الكمية المستهلكة يتطلب وقتا طويلا. وقد عثرنا بعد ذلك على تقريرين يفيدان أن
الڤازويريسين يُنقص تأثير أكسيد النتريك الموسع للشرينات ويغلق قنوات
الپوتاسيوم الحساسة للمركب ATP، مما يسمح لقنوات
الكالسيوم بالانفتاح وما يتبع ذلك من تقلص الخلية. (وكان هذان التقريران قد
أهملا، إذ استنتج منهما أن الڤازويريسين لا يرفع الضغط الدموي.)



وبعد أن عرف هذا الاكتشاف، أُجريت عشرة أبحاث صغيرة
في أنحاء مختلفة من العالم لدراسة فائدة الڤازويريسين في رفع الضغط الدموي،
وتبين أنه دواء يمكن الاعتماد عليه لهذه الغاية من دون أن تكون له تأثيرات
جانبية خطيرة. وتتوالى القصص التي يرويها الأطباء عن مصابين بالصدمة أمكن رفع
ضغطهم الدموي وإنقاذ حياتهم باستخدام الڤازويريسين، الذي انتشر استعماله في
العديد من المراكز الطبية الكبيرة في مختلف أنحاء العالم. وتُجرى الآن دراسة
واسعة في عدد من المراكز الطبية تتناول المصابين بالصدمة الإنتانية كي يحدَّد
بشكل نهائي ما إذا كانت إعادة الضغط الدموي إلى مستواه الطبيعي تخفف أعراض
الصدمة وتقلل الوفيات. ومن حسن الحظ أن الڤازويريسين غير مسجل ببراءة اختراع،
مما يعني إمكان إنتاجه بتكاليف معتدلة.



وليست الأبحاث الجارية حاليا حول الڤازويريسين هي
الوحيدة التي يقوم بها الباحثون والسريريون لمكافحة الصدمة. فقد حدد العلماء في
السنوات الأخيرة بشكل دقيق عناصر شلال الالتهاب الذي يطلقه إنتان الدم ويؤدي في
نهاية الأمر إلى حدوث الصدمة. وهم يحاولون إعداد أضداد
antibodies مثل INNO202 وغيره من المركبات
التي تتعارض مع بعض العوامل الفاعلة في الاستجابة الالتهابية. كما أنهم يبحثون
في الدور الذي تؤديه السترويدات في كبح الاستجابة الالتهابية عند بعض المرضى.
ويؤمل أن تقود الأبحاث التي تُجرى على هذه الجبهات المختلفة إلى إيجاد معالجات
تنقذ حياة المصابين بالإنتان الدموي والصدمة.



لقد استطرنا فرحا لدى حصولنا على خيوط مختلفة من
المعلومات حول الآليات الخلوية والجزيئية التي تحكم التقبض والتوسع الوعائيين
والصدمة وذلك إثر مشاهدةٍ وقعنا عليها مصادفة. وزاد في سرورنا أن الاستفادة من
هذه المعلومات قد انتقلت سريعا إلى الممارسة السريرية في أمكنة عديدة من العالم.