[size=32]La méthode clinique en psychopathologie [/size]
Par méthode, on entend les conditions générales de la science, mais surtout les procédés qui règlent l’expérience de façon à la rendre adaptée l’objet. Les conditions générales exigées concernent la rigueur des propos, la précision des définitions, la logique des raisonnements. Elle permet tout simplement le partage du savoir et le contrôle des affirmations. La clarté d’exposition, la cohérence du système conceptuel, un rapport précis avec les faits, rendent possible la transmission, la vérification et la réfutation des aspects douteux. Nous laisserons de côté ces conditions générales, qui ne sont pas négligeables, mais n'ont rien de spécifique, afin de nous concentrer sur la méthode au sens restreint à savoir : la clinique.
PLAN
1/ La mise en œuvre
L’expérience clinique : La clinique met en œuvre une expérience particulière, réglée par une méthode, qui aboutit à des descriptions de faits transmissibles. Elle permet d'appréhender des faits de diverses natures que l'on regroupe sous des rubriques permettant de les associer de manière homogène (faits mentaux, faits discursifs, faits comportementaux, faits caractériels et somatiques). La description clinique est le reflet de l'expérience mise en œuvre et dépend donc de la qualité de celle-ci. Ces descriptions doivent conserver un fort degré d'empiricité mais aussi éviter l'atomisation en éléments disparates, car, en matière humaine, la parcellisation détruit la pertinence du fait. La méthode clinique se greffe sur l'expérience première et immédiate, celle de tous les jours. Mais, elle s'en sépare grâce à une distanciation et une modification, qui permet sa transformation en une expérience spécifique. La transformation de l'expérience première demande relativisation et réflexivité.
Relativisation et réflexivité : La relativisation rapporte le fait à l'expérience qui le produit et s’oppose à l’idée selon laquelle le fait serait indépendant de l’observateur (objectivité concrète). Elle interroge l’expérience et montre que le fait est relatif à cette expérience. Elle débouche sur la réflexivité qui, en questionnant l’expérience de manière plus spécifique par rapport au domaine considéré, permet de se distancier des conceptions spontanées qui faussent la perception. Le praticien par sa personnalité, qui est de même nature que ce qui est à connaître, interfère avec la connaissance. Son expérience est spontanément déformée, si bien qu’une partie de la réalité lui échappe. Dans ce dessein, la psychanalyse intègre à sa méthode leur recherche et leur rectification. Il n’est pas envisageable de faire de la clinique psychanalytique sans tenir compte de son propre fonctionnement psychique. La réflexivité doit sans cesse être réactivée car elle a tendance à s’oublier. La réflexivité distingue l’approche psychanalytique de l’approche psychologique classique. Cette expérience particulière s’organise aussi grâce à l'acquisition de catégories (concepts spécifiques qui organisent la clinique) ce qui permet d’accéder aux aspects de la réalité propres à la clinique psychanalytique.
L’apprentissage clinique : La transformation progressive de l'expérience première s'effectue grâce à un apprentissage. C'est une expérience au sens traditionnel d'une transformation personnelle issue d'une confrontation qui instruit. C'est aussi une expérience au sens scientifique, car elle est guidée par des concepts et elle est façonnée par une méthode. L'apprentissage de la réflexivité nécessite un travail sur soi. Le clinicien étant son propre instrument de mesure, il doit progressivement l'améliorer et le rendre efficace, en apprenant à percevoir ce qui est habituellement inconscient et en corrigeant les déformations qu'il impose spontanément aux faits. Pour avoir accès à cette réalité dont s’occupe la psychanalyse, il faut obligatoirement que certains effets défensifs soient balayés chez celui qui veut accéder à la connaissance. Contrairement aux autres sciences qui peuvent se bâtir sur le refoulement, la psychanalyse ne peut pas procéder ainsi. Il est impossible d’avoir accès à toute une partie de la clinique (en particulier la clinique avancée) sans une réflexivité qui mette en jeu ses propres déterminations psychiques. Mais celles-ci sont inconscientes ce qui n’est pas une mince difficulté. Pour surmonter cet obstacle, il faut appliquer à soi-même c'est-à-dire faire une psychanalyse.
2/ Les modalités techniques
L’observation : La première approche, porte sur ce qui est directement observable, et permet de décrire des faits comme des comportements ou des symptômes. C'est une approche plutôt objective et qui découle d'une observation visuelle d’une écoute, d’un questionnement et procède par reconnaissance. Elle décrit des faits comportementaux. Mais cette objectivité est partielle car tous les faits humains dépendent du contexte humain et ont un sens. Notons bien qu’elle prote aussi sur la mentalisation du patient bien (il serait absurde de nier l’existence d’un idée obsessionnelle, du rêve, etc.)
L’entendement : plus qu’une écoute (patiente, attentive), il faut aussi entendre. Cet entendement doit avoir lieu au double sens de comprendre le sens (en être capable, ne pas y être sourd), puis utiliser des concepts pour le traiter (pensée abstraite) C’est ce qui donne accès aux faits de l'ordre du sens et de l'intentionnalité. On utilise l’attention flottante qui permet une écoute et un entendement larges, suscite des rapprochements inédits. Le mode relationnel intersubjectif, et ses fluctuations, peut ainsi être saisi et décrit. C'est une approche intersubjective, qui combine les aspects mentaux et les conduites, qui inclut le praticien dans l'observation et demande un certain degré d’interprétation.
L’interprétation : L’interprétation permet d’aller au delà de ce qui est explicitement transmis. Soit qu’elle mette en évidence un sens caché dans de ce qui est énoncé soit qu’elle relie entre eux des aspects divers qui ainsi prennent sens soit qu’elle symbolise un vécu brut. Lorsqu’elle a un aspect herméneutique (d’interprétation du sens) ne prétend pas à la vérité, mais seulement à une validité partielle, qui tient à sa vraisemblance, à l’assentiment du sujet et aux effets produit : aspects d’évidence éclairante et effet thérapeutique : une interprétation juste permet, si elle tombe au bon moment, une mobilisation de la dynamique psychique.
La mesure des faits cliniques : Aucun des faits mis en évidence par la clinique psychopathologique ne peuvent être mesuré. Cela ne les empêche pas d’exister et il est possible de se mettre d’accord sur leur existence ou non. Ils peuvent être caractérisés de diverses manières. La caractérisation des faits cliniques s’effectue par leur présence ou leur absence, leur potentialité (s'ils se manifestent ou pas) par leur intensité (force, fréquence), leur mode (archaïque/élaboré), leur extension (limité ou envahissant tous les domaines).Le caractère probant de la clinique ne vient ni du cas par cas (trop menacé de contamination personnelle), ni d’une accumulation statistique (inutilisable), mais d’un intermédiaire entre les deux : un nombre de cas suffisant corroboré par un nombre suffisant de praticiens, ce qui demande plusieurs générations de chercheurs et de nombreuses publications permettant la transmission et la confrontation.
Observer entendre interpréter sont les trois modalités techniques de la clinique psychopathologique qui prend son caractère probant de l’expérience cumulée des praticiens.
3/ Quelques aspects particuliers
La richesse et l'abstraction: Il existe aussi dans la clinique des degrés d'abstraction et de spécialisation eu égard aux concepts utilisés.
Le premier repérage clinique, très empirique aboutit à des descriptions qui sont faites à partir de catégories assez vastes comme la qualité du contact et de la communication, l'insertion dans le monde et le rapport à la réalité, les types de comportements et les traits de caractères. Les concepts utilisés sont spécialisés mais ils ont un degré d'abstraction faible. Par contre ils sont précis, robustes (peu de risque d’erreurs) et les résultats sont facilement transmissibles et contrôlables
La clinique avancée met en jeu des concepts plus spécialisés, plus complexes, plus riches, et spécifique au champ de la psychanalyse. Par exemple, si le patient raconte un événement le praticien va se demander : sommes nous dans une problématique archaïque, prégénitale ou œdipienne ? S'il s'agit d'un événement s'est-il produit ou non ? Si oui, quel est le retentissement de cet acte et comment s'est déroulé "l'après-coup" de cet événement. Sinon, s'agit-il d'un souvenir reconstitué (souvenir-écran ou fantaisie imaginative) ? Les propos tenus sur cet événement entrent-ils, pour le patient, dans la construction de son histoire ou plutôt dans celle du roman familial, ou dans celle du mythe fantasmatique ? Pourquoi est-il rapporté à ce moment de la séance ou de la cure ? Cela reproduit-il quelque chose ? N'y a-t-il pas un redoublement de la dimension relationnelle de l'événement dans la relation transférentielle actuelle ? On entre alors dans un degré différent de la clinique.
Concernant la position globale du sujet par rapport aux grands problèmes humains on s'interroge : existe-t-il une nostalgie de l'expérience fusionnelle, l'individuation s’est-elle produite et la personne peut-elle exister et vivre sereinement, grâce à une confiance en soi suffisante ? L'intégration des interdits s'est-elle faite, le dépassement du désir incestueux et l'ouverture vers l'extérieur de la famille se sont-ils harmonieusement produits ? Le positionnement dans son sexe et l'accès à la féminité chez la fille et chez le garçon à la masculinité se sont-ils effectués. Détecter l'irrésolution de certaines problématiques donne une indication sur le travail thérapeutique à effectuer.
On tient compte du détail, du contexte et du moment évolutif. Noter le contexte, observer les détails et considérer toute donnée particulière comme partie d’un processus de développement sont des aspects essentiels de la clinique psychanalytique. La sélection des thèmes, la dénégation, l’insistance, la répétition, les lapsus, les changements de tons, etc. sont autant d’indicateurs précieux. Ils sont la trace dans les faits, des mouvements psychiques mis en jeu dans le travail thérapeutique et doivent être notés pour entrer dans l’élaboration théorique. On voit la difficulté de cette clinique avancée. Il faut des efforts et du temps pour en restituer les différentes facettes du sujet. Par sa méthode, elle constitue le champ pertinent de la réalité qui traduit la dynamique psychique du sujet.
L'implication, l'interaction et la dynamique : Dans la première approche clinique, on peut s’en tenir à l’idée de « l'inclusion de l'observateur dans l'observation ». C'est suffisant pour situer la description d'un symptôme qui préexiste à l'entretien, et dont il ne dépend nullement, sauf à être transmis ou non.
Dans la clinique avancée "l'observateur" n'en est plus du tout un. Non seulement il intervient, mais sa présence est déterminante. Dans le cadre d'une psychanalyse, c'est la clinique du transfert et du contre-transfert pour eux-mêmes, mais aussi la clinique de faits qui n'apparaissent que dans cette situation transférentielle. Cette clinique demande, plus que toute autre, une expérience élaborée. Spontanément, dans l'expérience immédiate, le transfert n'apparaît pas, il n'est pas conscient. Les faits qui apparaissent dépendent de l'organisation transférentielle et contre transférentielle. L'interaction est prépondérante dans le déroulement d'une psychanalyse. Il faut aussi, en plus, tenir compte de la dynamique de la cure. On voit des faits qui n'apparaissent que dans certaines conditions d’évolution du patient et pas dans d’autres.
L’interactivité donne une situation qui ne déroge pas aux conditions traditionnelles de la science : les faits dépendent des conditions de l'expérience et ne sont répétables que dans ces conditions particulières. La différence est, qu'ici, les faits sont strictement intersubjectifs et que le contrôle de l’intersubjectivité est très difficile. Il demande des conditions particulières : réflexivité et supervision.
4/ Les résultats de la clinique
Un champ de la réalité : La clinique donne accès à différentes catégories de faits qui, mis ensemble, constituent un champ cohérent de la réalité, celui auquel le praticien va avoir affaire. Le type de fait importe peu. Ce n'est pas la catégorie des faits (mental, somatique, conduite complexe, symptôme) qui compte, mais leur construction par la même méthode et selon les mêmes règles. C'est cela qui permet de les inclure de manière pertinente dans le champ de la réalité considéré qui constitue de champ de le psychopathologie que l’on appelle parfois psychopathologie clinique pour rappeler l’importance de la clinique.
Les descriptions : Une fois mis en évidence par l’expérience clinique les différents faits, sont répertoriés et regroupés selon les catégories utilisées. Les descriptions résultantes doivent être claires et pertinentes pour les autres praticiens de façon à ce que ces faits soient transmissibles et constituent une base de discussion irréfutable. C’est une des conditions de la scientificité que de porter sur des aspects non-équivoques. La description, en utilisant un vocabulaire précis, permet la transmission qui est un temps essentiel de la clinique. Cela donne l’« observation clinique » qui si elle est intégrée à l’histoire et à l’explication psychopathologie devient une « études de cas ». En ce qui concerne la constitution d’un corpus collectif et la transmission du savoir les « tableaux clinique » ou « formes cliniques » mettent en évidence les régularités observées au fil des générations de praticiens. La construction de faits précis en rapport avec des concepts spécialisés permet ensuite de reconstruire la subjectivité, établir des problématiques, retrouver des mythes, le tout distribué dans l’histoire individuelle ce qui finalement donne les complexes et délicates « études de cas ». On peut se référer aux études inaugurales de Freud qui restent exemplaires, tel que « Remarques sur un cas de névrose obsessionnelle » ou « Extrait de l’histoire d’une névrose infantile ».
Vers une anthropologie : L’ensemble des problématiques issues de l’expérience clinique peuvent être liées en une conception anthropologique (une idée de ce qu’est l’homme). In utero et, après la naissance, le petit d'homme vit dans une expérience confuse et fusionnelle. Il lui faut en sortir et s'individuer, se séparer en s'unifiant. Cela fait, l'étape suivante doit lui permettre d'exister seul, de conforter suffisamment sa confiance en lui et dans l'autre pour ne pas s'effondrer devant les difficultés. Puis vient l'oedipe, la confrontation à l'interdit, le dépassement du désir incestueux et l'ouverture vers les autres à l'extérieur de la famille. Un positionnement dans son sexe est possible grâce à la résolution du problème posé par la différence anatomique : compensation du dépit chez la fille et accès à la féminité ; dissolution de l'angoisse chez le garçon et accès à la masculinité. La résolution favorable des problématiques au cours des phases structurantes du développement aboutit à forger un adulte individué, autonome, sexué, mortel, inséré dans l'ordre humain et vivant dans un monde vivant et intéressant. Cela lui permettra de jouer un rôle parental structurant pour ses propres enfants et pour la génération suivante en général. L’inverse est aussi vrai.
5/ Le degré de spécialisation
Il existe aussi un autre facteur très important à considérer, c'est celui qui concerne le rapport qu'entretient le fait avec la théorie psychopathologique. Certains faits cliniques entretiennent un rapport étroit et spécifique, d'autres un rapport plus lâche et moins spécialisé. Certains ne peuvent être mis en rapport avec la psychologie et la psychanalyse que de manière indirecte et, impliquent d'autres connaissances pour être correctement expliqués. Distinguer ces catégories de faits permet un pré-repérage qui est ensuite utile pour comprendre ce que l’on fait.
Les faits spécifiques : Ce sont des faits qu’ils sont une manifestation directe et exclusive du psychisme et ont donc une explication spécifiquement psychopathologique. Les faits ainsi décrits sont spécifiques du champ de la psychopathologie. Ce sont par exemple un trait de caractère, un symptôme précis, un thème discursif récurent, un rêve, une fantaisie imaginative, une scène avec son vécu particulier et son contexte, un mode relationnel privilégie, etc. Nous les verrons en détail ultérieurement. Il est important de comprendre que ces faits, mis ensemble, constituent le champ phénoménal spécifique de la psychanalyse et de la psychopathologie. Ils représentent son corpus, l'ensemble du matériel pertinent. Ils se retrouvent dans les différentes formes cliniques et dans chaque cas particulier. Pris ensemble, ils ont caractéristiques de la singularité de l'organisation psychologique du sujet. Qui plus est, le traitement psychanalytique amène la construction de faits nouveaux qui n'auraient jamais existé sans lui. Ils sont dépendants de l’expérience et en peuvent en être détachés.
Les faits non spécifiques : Nous qualifions de « non spécifiques » les aspects cliniques sans rapport direct avec un type précis de fonctionnement psychique. Cela signifie qu'on les rencontre chez des individus ayant des structures psychiques différentes. Ces aspects sont de plusieurs types : syndromes communs, modalités réactionnelles.
Il existe des syndromes très répandus et communs à tous les types de personnalités. Nous les décrirons dans la clinique du premier degré. Par exemple la perte d'un être aimé provoque une réaction dépressive. Cette réaction comporte des aspects identiques chez toutes les personnes, ce qui permet de les qualifier de syndromes « communs ». Par le terme de commun, nous voulons également signaler qu'ils sont communs à divers domaines de la connaissance et en particulier au domaine de la neurobiologie (ils ont toujours un retentissement neurobiologique) et celui de la sociologie (leur expression peut être diminuée ou amplifiée, prendre des formes ritualisées).
Outre ces syndromes, il faut signaler l'existence de façons de réagir différentes selon le type d'individu mais constantes chez un même individu (son tempérament). Ces modalités réactionnelles viennent de facteurs biologiques mal connus, de l'éducation du jeune âge et dépendent du climat actuel qui les favorise ou les modère (les conflits, les incertitudes, les dangers ou bien au contraire le calme et le repos). Elles peuvent faire l’objet de dérégulation lors de maladies ayant un impact neurologique. Les facteurs culturels jouent aussi un rôle dans la mesure où ils privilégient le contrôle (cultures asiatiques) ou au contraire l’exacerbation émotionnelle (cultures méditerranéennes).
6/ Conclusion : l'apprentissage d’une méthode
La clinique, en construisant des faits précis et communicables donne accès à un champ de la réalité particulier. La clinique en psychopathologie suit une méthode spécifique et utilise des concepts propres permettant la description non équivoque de faits sous une forme transmissible. La mise en œuvre de la clinique, revêt un aspect délicat et complexe, car elle s’enracine dans l’expérience ordinaire qui est trompeuse. L'expérience première, on ne le rappellera jamais assez, est le « premier obstacle à l'expérience scientifique » (Bachelard). C’est particulièrement vrai dans la psychopathologie ! Il est nécessaire de l’abandonner pour passer à l’expérience clinique. Ce passage se fait l’intégration de concepts spécialisés mais surtout par l’apprentissage de la réflexivité ! Dans notre domaine, les enjeux personnels interviennent massivement et sont amplifiés par l’intersubjectivité. Il faut donc s'en déprendre par un travail sur soi qui est absolument indispensable ! De plus, les faits humains, subtils et complexes, demandent, pour être appréhendés, un enrichissement culturel du praticien qui ne peut jamais être un simple technicien.
BIBLIOGRAPHIE SPÉCIALISÉE
Bachelard G. (1938), La formation de l’esprit scientifique, Paris, Vrin, 1986.
Bercherie P. (1980), Les fondements de la clinique, Paris, Navarin, 1980.
Espasa F.P., Dufour R. (1980), Diagnostic structurel chez l’enfant, Paris, Masson, 1995.
Ey H., Brisset B., (1973) « Séméiologie et méthode d’investigation », in Manuel de psychiatrie, Paris, Masson, 1974.
Gilliéron E., Le premier entretien en psychothérapie, Paris, Dunod, 1996.
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