[size=32]Les décompensations des personnalités psychotiques[/size]
Les décompensations des personnalités que l'on peut placer vers le pôle psychotique* se font sous forme de bouffée délirante, de divers délires, ou de moments de déstructuration. Nous en profiterons pour exposer et mettre en oeuvre les concepts cliniques permettant de décrire les délires : forme, mécanisme, thème.
*[size=undefined]Nous employons le terme "psychotique" pour catégoriser une forme d’organisation psychique pathologique donc la principale détermination est relationnelle (voir [size=undefined]
Classification par pôles). Nous plaçons à part les maladies telles que la schizophrénie et les troubles bipolaires dont la détermination est neurobiologique. [/size][/size]
La bouffée délirante aigue
La survenue et la durée : Le début est généralement soudain et le paraît d'autant plus que le sujet est adapté socialement. La bouffée délirante aiguë se produit à la suite de circonstances déclenchantes gravement anxiogène comme une rupture, un changement de mode de vie, un échec, un accouchement, une situation vitale ingérable par le sujet. La bouffée délirante guérit spontanément en quelques semaines. Elle est sans conséquence, mais peut récidiver ultérieurement. Elle survient préférentiellement dans les formes clinques du pôle psychotique que nous avons qualifiée de distanciée et d’histrionique.
Forme, mécanismes et thèmes : Le délire a un aspect onirique riche et se constitue immédiatement. Il est flou et polymorphe, variable dans ses thèmes et ses mécanismes. En général on trouve des thèmes de persécution (complot, malveillance, possession) de grandeur (capacités extraordinaires, découverte importante, richesse, puissance) des thèmes mystiques (sauver l'humanité, rencontre avec Dieu). Les mécanismes sont multiples interprétations, intuitions, illusions plus qu'hallucinations. L'humeur est très variable. Tantôt le sujet est gai euphorique et excité, tantôt il est triste abattu, et découragé. La vigilance est généralement un peu altérée, le patient est dans un état second. Cette altération est variable et suit le délire. Par moments le patient est lucide communique bien, est orienté, par moments il se désintéresse du concret et de toute contingence pratique, par moments il est obnubilé, dans un état second.
Les délires organisés
Les délires sont moins oniriques plus construits que la bouffée délirante aigue et ils peuvent se chroniciser si bien qu’ils persistent plusieurs années et sont parfois définitifs.
Le délire en réseau
La survenue et la durée : On constate des circonstances pénibles (échec sentimental, conflit, isolement) qui engendrent une tension psychique. Dans ce climat, un événementt déclenche le délire (dispute, licenciement). Le délire peut durer quelques mois, quelques années et s’apaiser spontanément. Ils survient chez les sensitifs les distanciés et les histrioniques.
La forme du délire : La structure du délire est lâche, il se développe en réseau agrégeant des éléments divers autour du thème central qui concerne le sujet dans ses relations à autrui. Les propos sont assez peu convaincants et se développent dans une atmosphère variable : dépressive ou sthénique et conflictuelle avec l’entourage.
Les mécanismes : Les mécanismes sont principalement rationalisant et interprétatif. Le rationalisme est flou, il arrange les choses à sa manière si bien que le délire est peu convaincant. Parfois il y a des illusions perceptives mais parfois l’interprétation est majoritairement employée. Dans ce cas le délire prend un aspect romancé, relativement compliqué, comme dans le délire d'interprétation décrit par Falret, Sérieux et Capgras. Parfois il est plus pauvre, marqué par le climat d’angoisse et d’inhibition comme dans le délire de relation des sensitifs, parfois il est riche dans les délire histrionique
Les thèmes : Ils concernent l’affirmation de soi et les relations aux autres, mais d’une manière moins projective que dans la paranoïa. Les thèmes délirants sont liés à l’évènement déclenchant et sont toujours relationnels. Le délire concerne une personne ou un groupe de personnes ayant joué un rôle dans la vie du sujet. On trouve classiquement les thèmes amoureux, de persécution, hypochondrie, grandeur (filiation aristocratique non reconnue, idée politique géniale négligée), jalousie.
Dans le délire de revendication, le sujet pense avoir subit un préjudice qui concerne l’honneur, la probité, etc. Le délirant accumule les faits et les preuves, il rumine sans cesse et nourrit des sentiment de dépit et de rancune ou d’exaltation. Dans le délire de jalousie le sujet est persuadé que son conjoint le trompe. Il en souffre et se désole devant de nouveaux indices. Les thèmes érotiques et érotomaniaques alimentent les délires histrioniques et les délires des vieilles filles (sensitives). Dans ce dernier cas, on trouve un thème conceptionnel : avoir été mise enceinte par telle personne (généralement sans relation sexuelle). La personne pense que les gens s’en aperçoivent, que ça se sait, fait un régime amaigrissant pour prouver que non. Elle craint que les piqûres (injection de médicament) ne la mettent enceinte. La honte peut constituer un thème : l’entourage voit qu’elle a de mauvaises pensées, on fait des remarques à son sujet (elle a des yeux lubriques, c’est une cochonne), l’entourage la juge mal.
Dans les délires histrioniques, on trouve des thèmes amoureux (il existe une idylle plus ou moins secrète entre le sujet et la personne). La patiente aime telle personne en secret, oscille entre espoir et dépit à partir de certains signes. Elle a la certitude d’être aimée en retour même si rien ne l’indique. Elle croit communiquer en pensée ou par des canaux magiques avec la personne qui l’aime. Ces deux thèmes sont liés à des thèmes érotiques (il se produit des relations sexuelles entre le sujet et la personne aimée). Ceci peut concerner des personnes de l’entourage mais aussi des personnages connus (homme politique, chanteur, acteur de cinéma). La sexualité est parfois plus subtile et connotée de mysticisme (communion avec Dieu ou le diable, possession mystique ou démoniaque). Il s’agit parfois d’avoir fait l’objet d’avances sexuelles de telle personne importante. On trouve aussi des délires portant sur le viol la séduction le harcèlement, l’inceste.
On trouve dans ces délires qui sont très nombreux des thèmes négatifs (délire de négation) avec un discours et une conduite niant l’évidence (déni de la mort des parents, déni de la maigreur de l’anorexique).
Le délire en secteur
La survenue et la durée : La croyance en postulat fondamental absolu et inébranlable est la base du délire. Ces délires peuvent durer quelques mois, quelques années ou toute la vie. Ils peuvent s’apaiser et reprendre plus tard. Ils surviennent chez les paranoïaques.
La forme du délire : Le délire est un délire en secteur, systématisé, qui se développe « dans l’ordre la cohérence et la clarté » selon (1899) et « s’enfonce comme un coin dans la réalité » a pu dire Henri Ey (1974). La tradition clinique européenne a décrit de nombreuses formes depuis le délire de persécution de Lassègue (1852), jusqu’au délire passionnel de De Clérambault (1912) en passant par le délire d'interprétation de Sérieux et Capgras(1909). Dans tous les cas, le délire est vraisemblable, exprimé de manière sthénique, convaincante, et parfois avec exaltation.
Les mécanismes : Ses mécanismes sont principalement rationalisant (suite de déduction plausibles), interprétatif (tel fait, telle parole, sont significatifs), parfois intuitif (sentiment idée immédiate venant confirmer le délire). Les interprétations viennent corroborer et enrichir le délire. Il se développe en secteur à partir d’un noyau stable centré sur un postulat fondamental ou idée prévalente. Dire qu’il s’enfonce comme un coin dans la réalité signifie qu’il s’intègre et transforme radicalement un secteur du monde selon le postulat fondamental qui constitue le thème du délire.
Les thèmes : Comme on l’a vu plus haut, ils touchent deux domaines connexes qui sont l’affirmation de soi et les relations aux autres. Quel que soit le thème choisi il y a toujours des ennemis contre lesquels il faut lutter pour se faire reconnaître. On décrit principalement les délires de revendication et les délires passionnels. Tous ces délires peuvent devenir des délires de persécution désignant un ou des persécuteurs qu’il va falloir affronter.
Dans le délire de revendication, le sujet pense avoir subit un préjudice. Il s’agit d’un préjudice concret mais surtout moral. Par exemple par rapport à leur droit de propriété, à une limite entre parcelles, à l’usage de telle partie commune de l’immeuble, par rapport à une concurrence jugée déloyale, par rapport à leur honneur, etc. Le délirant accumule les faits et les preuves rumine sans cesse et nourrit des sentiment de haine contre les persécuteurs, échafaudant des plan pour les coincer.
Parfois le sujet est certain d’avoir inventé quelque chose de fondamental que l’on ne veut pas reconnaître. Il craint d’être spolié de son invention et donc gardent le secret de leur découverte. Il peut s’agir de quelque chose de banal comme un appareil ménager ou d’extraordinaire comme un poste de télécommunication interstellaire. Les démarches pour faire reconnaître et valoriser leur invention, tout en la cachant et protégeant, les occupent constamment.
Si le paranoïaque est certain de connaître la solution aux problèmes politiques et humains, il développe un délire à thèse idéaliste. Il sait d’où vient le mal et propose des solutions pour y remédier. Cela peut aller du plus banal (réforme économique ou éducative) au plus atroce (extermination des mauvais). Il tente de se rendre à l’Élysée de rencontrer le Premier ministre, de publier des articles dans les journaux.
Dans le délire de jalousie, le sujet est persuadé que son conjoint le trompe. Il échafaude des plans, reconstitue des itinéraires, recompose les journées. Il accumule les indices puis trouve parfois l’amant ou la maîtresse. La situation de couple est ainsi transformée en une situation triangulaire, le tiers est un rival sur lequel son projetés la haine et l’envie. Le jaloux se sent injustement trompé et bafoué.
Avec l’érotomanie (Au sens restreint que le terme a pris après de Clérambault (1921) érotomaniaque ne signifie pas manie érotique, mais illusion d’être aimé) le sujet a la certitude d’être aimée par une personne prestigieuse à ses yeux. La personne en question se manifeste par des signes qui confirment tous l’amour, même s’il sont paradoxaux (l’indifférence est feinte, le rejet et les rebuffades sont des épreuves, etc.). L’érotomane communique en pensée ou par des canaux magiques avec la personne qui l’aime. Avec le temps et devant le manque de résultat, naissent le dépit et la rancune qui vont la porter à s’acharner contre la personne.
Ce délire comporte généralement trois étapes : une phase d'espoir assez longue puis une phase de dépit suivie d'une phase de rancune au cours de laquelle elle cherche à se venger.
Les moments de déstructuration et d’hallucination
Déstructuration : Le sujet a par moments un sentiment d’étrangeté, il se sent à distance, différent des autres, ce qui peut prendre la forme d’une expérience de dépersonnalisation (flou du schéma corporel et de l'identité). Il se replie dans la rêverie, s’isole, se réfugie dans l’inaction et la solitude, par peur du monde et des autres. Des troubles du langage se manifestent : déliaison des mots et du sens, perte de la métaphorisation et de ses variations, écoute phonématique, mots erratiques qui reviennent. Ces moments se distinguent de la dissociation schizophrénique par leur faible intensité et leur réponse à la psychothérapie. Mais ils posent la question du rapport entre psychose psychogénétique et schizophrénie.
Hallucination : On trouve aussi des moments d’illusion ou d’hallucination. C’est l’occasion de faire la clinique de l’hallucination. Depuis Esquirol (1828) on a distingué l’hallucination du délire, cette première étant considérée comme une perception sans objet. On peut la définir actuellement comme la perception involontaire de quelque chose, faisant l’objet d’une affirmation d’existence et qui n’est pas reconnu par le sujet comme lui appartenant. La clinique de l’hallucination peut se faire au travers de trois concepts : contenu, forme, conviction. Le contenu peut être simple ou complexe (de l’unique parole entendue jusqu’à la scène complète avec actes, questions et réponses). La forme est très variable. L’hallucination peut être mentale (pensée, écho de la pensée), elle peut être sensorielle (auditive, visuelle, olfactive, sensitive), elle peut être cénesthésique ou motrice. Les différentes choses perçues peuvent être pourvues d’un degré de réalité variable : soit faible, on parle alors d’illusion car le sujet et peu convaincu de la réalité concrète, soit forte, on parle alors d’hallucinations franches car le sujet est convaincu de la réalité du perçu et réagit en conséquence.
Théorisation des décompensations
Les décompensations délirantes et hallucinatoires viennent d’un abolissement de la fonction réalitaire toujours faible chez la psychotique, causé par des circonstances déstabilisantes. La projection psychotique fait le reste. Le sujet situe à l’extérieur, dans la réalité, ce qu’il désire ou ce qu’il craint. L’insuffisance de la symbolisation et l’emballement de l’imagination contribuent à faire apparaître dans la réalité ce qui anime le sujet.
Quant au thème du délire et au contenu des hallucinations, ils renvoient aux problématiques fondamentales du sujet telles que vues précédemment. Les problèmes se surdéterminent pour le choix du thème : par exemple dans la persécution, la lésion narcissique et la tendance sadique se combinent, dans l’érotomanie mystique la réparation narcissique se mêle à la préoccupation œdipienne. En cela encore, les décompensations psychotiques ne peuvent absolument pas être considérées indépendamment de la personnalité.
Les hallucinations ont en commun une affirmation d’existence et un refus de reconnaissance le caractère illusoire de cette perception. L’absence de reconnaissance de cette production perceptive vient de la projection psychotique qui place hors de soi ce qui est refusé. Gimenez (2000) évoque au-delà du manque de symbolisation un véritable travail de l’hallucination qui serait une manière de percevoir ce qui ne peut être pensé. On peut en effet concevoir que faute d’une mentalisation symbolique efficace, il se produit une expression aberrante par le biais perceptif.
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